Cauze Infertilitate

CAUZE INFERTILITATE
Cauze generale ale infertilitatii masculine

Generalitati
Exista foarte multe cauze de infertilitate. In continuare sunt amintite cele mai frecvente cauze de sterilitate, asa cum au fost ele prezentate recent intr-un studiu de specialitate:
- vasectomia: 56% din subiecti doreau anularea procedurii (prin vasovasostomie)
- varicocel: 14% din barbatii inclusi in studiu au avut sau au varicocel (este o situatie patologica ce consta in dilatarea venelor spermatice, cauzand o suferinta importanta parenchimului testicular cu afectarea consecutiva a functiei si gametogenezei si instalarea in final a infertilitatii)
- infertilitate idiopatica (8%)
- azoospermie: absenta spermatozoizilor poate avea cauze foarte variate atat care tin de individ, cat si de interactiunea acestuia cu mediul. Situatiile mai des intalnite sunt: obstructia tubilor seminiferi, absenta congenitala sau dobandita a celulelor Sertolli (responsabile de producerea spermei) ce se pot datora infectiilor, medicamentelor sau radiatiilor.
Cuprins articol
1. Generalitati
2. Varsta si influenta ei asupra fertilitatii
3. Modificari ale spermogramei – cauze temporare si legate de stilul de viata
4. Factori genetici
5. Influenta factorilor de mediu
6. Volumul spermatic redus
7. Varicocelul
8. Deficitul de testosteron si hipogonadismul
9. Autoanticorpii
10. Ejacularea retrograda
11. Sindromul de disgenezie testiculara si alte anomalii anatomice
12. Cancerul si tratamentul sau
13. Infectii
14. Alte cauze posibile de infertilitate

Varsta si influenta ei asupra fertilitatii

Specialistii nu cunosc cu precizie felul in care varsta influenteaza calitatea spermei, desi din ce in ce mai multe studii coreleaza varsta cu modificarea parametrilor spermogramei. Se pare totusi ca varsta nu influenteaza atat de mult fertilitatea ca in cazul femeilor, insa s-a observat ca cel mai frecvent, odata cu imbatranirea se modifica in special motilitatea, scade numarul si apar mai multe anomalii genetice. In aceasta situatie exista un risc mai crescut ca barbatul in varsta sa conceapa copii cu malformatii genetice.
Modificari ale spermogramei – cauze temporare si legate de stilul de viataSus
Specialistii considera ca in general, orice cauza de stres fizic sau emotional poate altera temporar parametrii spermogramei. Cateva din situatiile frecvent asociate cu reducerea numarului spermatozoizilor sau volumului ejaculatului includ:
- stres psiho-afectiv: stresul poate determina scaderea GnRH
- probleme de natura sexuala: in mai putin de 1% din cazuri infertilitatea se poate datora ejacularii precoce, impotentei sau problemelor afective ale cuplului (acestea sunt cauze usor de tratat daca barbatul cere sfatul medicului). Infertilitatea poate fi cauzata si de utilizarea diverselor metode de protectie (prezervative) sau lubrefiante.
- supraincalzirea testiculelor: numarul spermatozoizilor poate fi redus temporar dupa sindroame febrile, bai fierbinti sau sauna. In cazul in care barbatul este expus unor temperaturi crescute in mod constant, atunci fertilitatea poate fi afectata mai serios. Exista studii care au stabilit ca fertilitatea nu este influentata daca barbatul poarta lenjerie sau pantaloni stramti.
- abuzul de substante: cantitatea si calitatea spermei poate fi redusa cu 50% in cazul in care pacientul consuma cocaina sau marijuana (se pare ca spermatozoizii prezinta anumiti receptori sensibili la substantele din cannabis, iar cand acestea se leaga de suprafata lor, motilitatea si capacitatea de penetrare a ovulului scade considerabil). Consumul ocazional de alcool nu afecteaza fertilitatea, insa daca este vorba de consum cronic, cu afectarea consecutiva a functiei hepatice, pot sa apara probleme.
- fumatul: fumatul scade motilitatea spermatozoizilor, reduce durata de viata a acestora si poate induce modificari si leziuni ale continutului genetic ce se pot repercuta asupra produsului de conceptie. Se pare ca fumatul (atat la barbati cat si la femei) interfera cu succesul tehnicilor de reproducere asistata. Un studiu afirma ca fumatorii au un libidou mai scazut si o activitate sexuala mai rara comparativ cu nefumatorii.
- malnutritia si alte deficiente nutritionale: factorii de risc pentru infertilitate pot fi carentele de vitamine C, E, folati, seleniu, zinc.
- obezitatea: un studiu epidemiologic realizat in 2006 a stabilit ca o crestere a greutatii cu 10 kg creste sansele ca persoana respectiva sa devina infertila.
- mersul pe bicicleta: mersul pe bicicleta a fost corelat cu impotenta si sterilitatea deoarece sunt afectate, printr-un stres mecanic prelungit, vasele de sange si nervii responsabili de erectie. Mountain-biking, sport ce presupune mersul pe bicicleta pe teren accidentat asociaza si riscuri de dezvoltare a unei patologii perineale acute, precum si afectarea traumatica a scrotului. Exista studii in care s-a observat ca barbatii care au astfel de activitati au mai des anomalii ale continutului scrotal: depozite calcice, chisturi, vene contorsionate. Riscurile de aparitie a acestor probleme pot fi diminuate prin opriri dese din mers, utilizarea unor sei moi si potrivirea lor corespunzatoare (ca inaltime si unghi de inclinatie).

Factori genetici

Infertilitatea masculina are etiologie plurifactoriala, in care terenul genetic si eventualele anomalii cromozomiale dobandite pe parcursul vietii, ca rezultat direct al radiatiilor, toxicelor, infectiilor repetate, au un rol foarte important. Afectarea genetica presupune modificari in genele responsabile direct de fertilitate, dar si in materialul genetic al spermatozoizilor. Mai mult, de curand s-a observat ca si barbatii care nu au aparent probleme de conceptie au un procent de 19% de spermatozoizi anormali din punct de vedere al continutului genetic. Terenul genetic care influenteaza fertilitatea se refera la patologii diverse cu rasunet asupra functiei reproductive.
Anomaliile genetice pot fi atat mostenite, cat si dobandite in cursul vietii (prin interactiune cu factorii de mediu), iar o parte pot chiar sa apara in timpul procedurilor de fertilizare in vitro (artificiala). Insamantarea ovulului cu spermatozoizi incompatibili genetic este unul din riscurile asociate tehnicilor de reproducere asistata, precum si una din marile diferente comparativ cu conceptia naturala (in procesul natural, un spermatozoid cu modificari genetice nu ar fi capabil sa ajunga si sa penetreze ovulul).
Materialul genetic anormal: spermatozoizii aduc din informatia genetica ce va participa la formarea embrionului. In cazul in care materialul genetic al spermatozoizilor prezinta multiple fragmentari ale AND sau aberatii cromozomiale, barbatul va fi infertil, deoarece acesti spermatozoizi nu sunt viabili si nu pot lua parte activa la procesul de conceptie.
Factori genetici ce afecteaza in mod deosebit calitatea spermatogenezei: factorii genetici responsabili de reglarea procesului de spermatogeneza au o influenta foarte mare in fertilitatea masculina. Exista studii care sugereza ca aproximativ 10% din cazurile de sterilitate masculina pot fi datorate unor probleme genetice in acrozomul spermatozoidului (acrozomul fiind structura ce acopera capul spermatozoidului si care, datorita continutului ridicat in enzime, are rol esential in penetrarea membranei ovulului). Un alt studiu recent publicat a demonstrat ca rata conceptiilor este serios afectata daca minim 7% din spermatozoizii din ejaculat au anomalii genetice ce intereseaza acrozomul.

Boli transmise ereditar ce afecteaza fertilitatea

Exista boli genetice transmise de la parinti ce pot influenta negativ fertilitatea. Printre acestea se numara:
Fibroza chistica: este o boala ereditara ce afecteaza glandele cu secretie exocrina si care, la nivelul sistemului reproducator se caracterizeaza prin absenta bilaterala a ductelor deferente (responsabile de transportul spermei), pacientul putand fi infertil. Se considera ca minim 97% din pacientii cu o astftel de boala sunt sterili. Sperma este in general normala, insa lipsind vasele ce conecteaza testiculele de ductele ejaculatorii, apare imposibilitatea de conceptie. Cercetatorii au observat ca barbatii care se nasc cu absenta unilaterala a ductului deferent au de fapt o probabilitate de 60% de a fi purtatorii genei pentru fibroza chistica (chiar in absenta evidentelor clinice ale bolii).
Sindromul Klinefelter: este cauzat de o aneuploidie cromozomiala (modificare in numarul normal de cromozomi) si este caracterizat prin existenta unui cromozom X in plus (47, XXY, fata de 46 XY cum este in mod normal). Barbatii cu Klinefelter vor avea hipogonadism, cu infertilitate si microorhidism (testicule de dimensiuni mici). Astfel de pacienti prezinta un spectru larg de semne si simptome si au un risc crescut de aparitie a tumorilor de celule germinative, cancer de san si osteoporoza, diabet zaharat sau poliartrita reumatoida. Afectarea sistemului reproducator este caracterizata prin distrugerea masiva a membranelor endolumenale ale tubilor seminiferi din testicul in timpul pubertatii. Sterilitatea in aceasta situatie este completa, insa se pot incerca diverse metode de reproducere asistata (insa rezultatele sunt dezamagitoare).
Sindromul Kartagener: este o boala genetica rara, cu transmitere autozomal recesiva ce se caracterizeaza prin: situs inversus (inversarea pozitiei anatomice normale a organelor interne), sinuzite cronice, bronsiectazii si scaderea motilitatii spermatozoizilor. Pacientii cu acest sindrom sunt frecvent sterili datorita afectarii motilitatii spermatozoizilor, insa tehnicile de fertilizare in vitro pot sa ajute mult cuplul sa conceapa un copil.
Rinichiul polichistic: reprezinta o boala genetica a rinichilor ce are caracter progresiv si se caracterizeaza prin prezenta chisturilor multiple in ambii rinichi, insa si in ficat, pancreas si mai rar in inima si creier. In cazul in care chisturile apar si se dezvolta in tractul reproducator, pacientul va fi infertil (acesta putand fi primul semn de boala).

Influenta factorilor de mediu

Spermograma poate fi influentata de actiunea factorilor de mediu asupra sistemului reproducator (afecteaza functia testiculara) si a celui endocrin (hormonogeneza). Actiunea nociva demonstrata o au toxinele, radiatiile fizice, substantele chimice si diverse virusuri cu tropism pentru gonade. Totusi, gradul afectarii propriu-zise ramane controversat, deoarece de cele mai multe ori infertilitatea este consecinta interactiunii mai multor factori, nu doar a celor de mediu, iar influenta fiecaruia este greu de stabilit cu exactitate. Cercetatorii nu pot decat sa constate ca exista o influenta a toxinelor din mediu asupra fertilitatii si ca aceasta afecteaza in special nivelul testosteronului, insa nu pot incrimina precis un anumit factor sau explica in totalitate mecanismul de actiune al acestuia. Totusi, se observa ca in ciuda faptului ca procentul barbatilor cu deficite hormonale (in principal testosteron) este in crestere, per ansamblu, proportia celor ce sunt tratati pentru sterilitatea ramane in aceleasi limite.

Radicalii liberi

Dintre factorii de mediu asociati cu infertilitatea, radicalii liberi (sau oxidantii) sunt cel mai frecvent amintiti. Radicalii liberi sunt specii moleculare sau atomice instabile insa foarte reactive ce de obicei contin oxigen si au un rol important in reactiile chimice de combustie, polimerizare, dar si in multiple procese biochimice din organismul uman. In organism ei sunt produsi de degradare celulara sau rezulta in urma proceselor metabolice. Apar in reactii inflamatorii si infectii (cand intervin in distrugerea intracelulara a bacteriilor in neutrofile). Reactiile biologice in care sunt implicati oxidantii sunt si cu efecte benefice pentru organism, dar si cu efecte nocive. Nivelul crescut al radicalilor liberi are efecte nocive asupra materialulului genetic celular – spermatozoizii fiind in mod particular vulnerabile la actiunea oxidantilor. Cei mai importanti radicali liberi din organism sunt derivati din oxigenul molecular si sunt foarte activi. Datorita acestei reactivitati pot participa la numeroase procese patologice, fiind responsabili de initierea si promovarea lor, in special prin interactiunea lor cu ADN-ul, ceea ce duce la aparitia mutatiilor genetice. Pentru a demonstra legatura dintre efectul agresiv al radicalilor liberi si infertilitate s-au efectuat studii care au stabilit ca 25% din barbatii sterili prezinta in sperma cantitati mult crescute de oxidanti.

Expunerea la substante estrogen-like si la alte chimicale care afecteaza statusul hormonal

Studiile extinse realizate de cercetatorii europeni demonstreaza ca exista o tendinta de crestere a procentului barbatilor ce sufera de cancer testicular si de prostata, iar majoritatea specialistilor considera ca roluri importante in aparitia acestor patologii o au influentele externe exercitate de substantele chimice ce interfera cu echilibrul hormonal al organismului. Foarte periculoase sunt considerate a fi substantele estrogen-like din pesticide, deoarece supraexpunerea la astfel de substante poate sa scada numarul de celule Sertolli (celule cu rol esential in spermatogeneza).
In momentul actual exista o serie de substante ce pot influenta hormonogeneza, motiv pentru care sunt atent studiate:
- bifenol A: o substanta chimica larg utilizata in fabricarea sticlelor si recipientelor de plastic folosite pentru depozitarea alimentelor, care poate cauza cancer. Utilizarea acestui compus organic a devenit controversata deoarece are efecte estrogen-like (asemanatoare estrogenilor endogeni) si astfel este capabil sa induca un raspuns hormonal din partea organismului. Datorita faptului ca interfera cu receptorii estrogenici este capabil sa determine afectarea grava a procesului de spermatogeneza (barbatul devenind in final, steril). Experimentele cu astfel de substante administrate femelelor de sobolan au rezultat in aparitia malformatiilor prostatice la fetii de sex masculin.
- ftalatii: sunt substante folosite in special pentru a creste flexibilitatea materialelor plastice rigide si se gasesc in jucarii sau chiar in cosmetice (lacuri de unghii). Influenta ftalatilor asupra sanatatii se exercita la nivelul mai multor organe si sisteme, insa afecteaza in principal ficatul si testiculele si are dovedita actiune teratogena (induce aparitia malformatiilor congenitale). Un recent studiu britanic semnaleaza faptul ca un anumit ftalat (dibutil ftalat-DBP) sau metabolitul lui (monobutilftalat-MBP) pot stopa steroidogeneza in celulele Leydig. De asemenea, un alt studiu a demonstrat ca exista o corelatie intre expunerea fatului la ftalati (sau o combinatie de ftalati si pesticide) si aparitia criptorhidiei.
- substantele organoclorurate: sunt compusi organici bazati pe clor si diverse substante, de obicei petrochimicale. Sunt de obicei toxice, iar unele au efecte estrogen-like (inclusiv cele folosite in trecut la fabricarea maselor plastice sau ca pesticide, de tipul DDT). O parte din substantele organoclorurate sunt, de fapt, produsi secundari, rezultati din diverse procese chimice (cum este cazul dioxinelor si furanilor). Substantele organoclorurate sunt in mare parte interzise utilizarii in momentul actual, insa datorita faptului ca pana in 1970 au fost folosite exagerat de mult, inca se mai gasesc in mediu. Studii comparative au demonstrat ca barbatii expusi la doze ridicate de astfel de substante, in special la locul de munca, au o rata a fertilitatii net inferioara celor care nu au venit in contact cu aceste chimicale. Specialistii au descoperit ca exista corelatii intre nivelul crescut de DDT sau de bifenilpoliclorinat (PCN) si reducerea calitatii si cantitatii spermei.
Este important de retinut ca majoritatea experimentelor ce demonstreaza influenta nociva a acestor substante chimice au fost realizate pe animale de laborator, studiile in vederea determinarii gradului de afectare a organismului uman fiind inca in desfasurare. Se considera insa ca expunerea singulara la o doza mica de substanta chimica nu are efecte majore asupra functiei reproductive, insa daca pacientul intra in contact repetat cu substantele toxice multiple, fertilitatea sa poate fi afectata.

De retinut!

Desi se cunoaste de foarte mult timp sensibilitatea si vulnerabilitatea sistemului reproducator in fata substantelor toxice, doar in ultimele decenii a inceput sa se monitorizeze aceasta influenta negativa si sa se ia masuri adecvate de protectie a populatiei expuse. Intr-o oarecare masura, aceasta intarziere se datoreaza si numarului mare de substante cu potential biologic periculos care apar pe piata in mod constant (majoritatea fiind introduse masiv in ultimii 50 de ani). Tarile industrializate utilizeaza (in comert si industrie) peste 60.000 de substante chimice (in fiecare an apar in mediu peste 1000 de substante noi). Dintre acestea, doar 5% au fost investigate si analizate in vederea determinarii influentei asupra sistemului reproductiv. Cel putin 50 de substante folosite pe scara larga in industrie au efecte negative demonstrate asupra functiei reproductive, insa doar 4 sunt utilizate cu precautie: plumbul, radiatii ionizante, etilen oxid, dibromocloropropan (DBCP).

Expunerea la metale grele

Expunerea in mod cronic la metale grele, cum ar fi plumb, cadmiu sau arsenic, poate afecta calitatea spermei. Chiar si urme ale acestor metale in sperma se pare ca inhiba functia enzimatica a acrozomului, interferand cu capacitatea spermatozoidului de a penetra ovulul.

Radioterapia (sau orice alta forma de radiatii)

Razele X si radiatiile in general, afecteaza in mod predilect celulele cu rata mare de multiplicare – astfel se explica de ce toate celulele implicate in spermatogeneza sunt sensibile la actiunea acestor radiatii. In functie de timpul de expunere, dar si de proprietatile radiatiei, celulele afectate pot necesita chiar si 2 ani pentru a-si relua functionarea normala (iar in unele cazuri dramatice nu isi mai recapata functia deloc). De aceea, in cazurile in care radioterapia nu este tintita asupra zonelor genitale (pentru cancere cu aceasta localizare), se incearca, pe cat posibil, evitarea iradierii lor (sau cel putin micsorarea timpului si dozelor).

Volumul spermatic redus

In cazul barbatilor infertili datorita unui volum redus la spermei (sau ejaculatului, in ansamblu) se poate suspiciona o anomalie structurala a ductelor ejaculatorii. In general, cantitatea normala de ejaculat variaza intre 2,5-5 ml.

Varicocelul

Varicocelul reprezinta dilatarea si contorsionarea venelor plexului pampiniform spermatic. Varicocelul este, de fapt, o problema cu care se confrunta un procent ridicat dintre barbati (intre 15-20%), iar prezenta lui este incriminata ca fiind un factor patogen in infertilitate. Intre 15-40% dintre barbatii infertili au avut o forma clinica de varicocel netratat. Datorita existentei unor particularitati anatomice ale vaselor de sange, varicocelul este mai frecvent pe partea stanga (in 85% din cazuri). Se pare ca o importanta deosebita o reprezinta in acest sens faptul ca vena spermatica stanga este mai lunga decat cea dreapta (cu aproximativ 8-10 cm), iar valvele semilunare ce ar trebui sa captusesca interiorul venelor sunt insuficiente pe partea stanga.
Deocamdata nu s-a stabilit cu certitudine modul in care o astfel de patologie influenteaza fertilitatea, insa au fost emise cateva ipoteze, printre care:
- varicocelul creste temperatura in bursa scrotala (si implicit in testicule)
- prezenta varicocelului determina cresterea nivelului de oxid nitric, o substanta cu efecte vasodilatatoare benefice asupra circulatiei sangvine dar care, in exces, poate afecta spermatogeneza
- varicocelul poate interfera cu aportul de oxigen spre celulele spermatogenice.
Existenta varicocelului a fost asociata cu prezenta anomaliilor genetice in materialul celular continut in sperma. Un studiu sugereaza chiar ca unii barbati cu probleme de fertilitate au de fapt modificari cromozomiale ce stau la baza aparitiei atat a varicocelului, cat si a spermatozoizilor neviabili.

Varicocelul este clasificat clinic in 3 grade, aceasta clasificare si gradare influentand decisiv modul de tratament si indicand, de fapt, gravitatea problemei in sine. Gradul 1 este varicocelul palpabil doar la manevre speciale, gradul 2 se poate palpa in decubit dorsal (cu pacientul intins pe spate) iar gradul 3 este varicocelul ce se palpeaza dar este si vizibil (acest grad asociaza un prognostic nefavorabil pentru fertilitatea pacientului). Parerile sunt insa, impartite, existand studii conduse pe o perioada de 8 ani in care au fost incadrati barbati cu si fara varicocel si care a concluzionat, dupa o atenta analizare a rezultatelor ca intre cele 2 loturi de subiecti nu exista diferente majore in ceea ce priveste calitatea spermei sau capacitatea de a concepe un copil. De asemenea, alte studii axate pe rata de ameliorare a fertilitatii post cura chirurgicala a varicocelului au demonstrat ca operatia chirurgicala nu influenteaza in mod spectaculos capacitatea de conceptie a barbatului, in ciuda faptului ca s-a inregistrat o imbunatatire a calitatii spermei in aproximativ 50% din cazuri.

Deficitul de testosteron si hipogonadismul

Prin hipogonadism se intelege, de fapt, deficitul sever de GnRH (hormonul eliberator de gonadotropi) ce va determina o insuficienta a functiei gonadelor (testiculelor), atat in ceea ce priveste gametogeneza, cat si hormonogeneza. GnRH reprezinta stimulul hormonal principal ce influenteaza sinteza si eliberarea testosteronului si a altor hormoni sexuali masculini. Un nivel scazut al testosteronului, indiferent de cauza, va afecta spermatogeneza.
Hipogonadismul este o tulburare ce este prezenta inca de la nastere si este rezultatul existentei unei boli genetice destul de rare in populatie, boala ce afecteaza glanda hipofiza. Astfel de boli pot afecta izolat doar secretia de gonadotropi (FSHsi LH), pot face parte din sindromul Kallman (o forma de hipogonadism hipotalamic hipogonadotrop: lipsa de FSH si LH combinata cu anosmie – incapacitatea de a percepe mirosuri sau hiposmie – diminuarea perceptiei olfactive), sau pot sa apara in cadrul panhipopituitarismului (situatie in care glanda hipofiza este insuficienta pe toate liniile hormonale).
Hipogonadismul poate sa apara pe parcursul vietii ca o consecinta a unor tumori hipofizare sau ca reactie secundara post radioterapie. Alta acuza importanta de infertilitate masculina poate fi un defect al cromozomului X, pe gena ce regleaza sinteza receptorilor de legare a hormonilor androgeni.

Autoanticorpii

Autoimunitatea este o situatie particulara, in care sistemul imun isi pierde capacitatea de recunoastere a selfului (a structurilor proprii) si dezvolta mecanisme de distrugere a acestora, deoarece le confunda cu antigene. Cand astfel de anticorpi sunt directionati impotriva spermatozoizilor, cu distrugerea lor neconditionata, se poate instala infertilitatea. Anticorpii au specificitate pentru anumite parti componente ale spermatozoidului, fie ca este vorba de cap, coada sau segment intermediar si in functie de particularitatile fiecaruia – loc de actiune, mecanism de producere a leziunii, pot cauza diverse probleme, cum ar fi:
- aglutinarea spermatozoizilor
- incapacitatea spermatozoizilor de a interactiona cu mucusul cervical
- incapacitatea de a penetra ovulul.
Totusi, exista specialisti care considera ca prezenta acestor anticorpi trebuie sa fie masiva pentru a influenta dramatic fertilitatea pacientului.

Anticorpii antispermatici aparuti postvasectomie

Vasectomia este considerata principala procedura de inducere a sterilitatii la barbat si reprezinta cea mai frecventa cauza de aparitie a anticorpilor antispermatici. Mecanismul de aparitie si dezvoltare a acestor autoanticorpi poate fi explicat astfel:
- vasectomia consta in sectionarea chirurgicala a ductului deferent (care in mod normal duce spermatozoizii din testicul spre uretra); prin aceasta sectionare, spermatozoizii nu mai pot iesi din organism prin penis, ei fiind apoi lizati si absorbiti de catre macrofage (celule ale sistemului imun)
- dupa vasectomie testiculele raman in scrot, iar celule Leydig produc in continuare testosteron si alti hormoni sexuali, pe care ii secreta in sange, insa continua si procesul de gametogeneza; spermatozoizii insa nu vor fi directionati spre ductele ejaculatorii, ci vor reflua in organism
- aici, sistemul imun le va considera material strain, antigenic, si va elabora anticorpi directionati impotriva lor. Astfel de anticorpi rezista in organism chiar daca vasectomia va fi anulata si se va restabili continuitatea ductelor (prin vasovasostomie) si pot fi cauza de sterilitate pe timp nedeterminat.

Alte cauze de aparitie a anticorpilor

Anticorpii antispermatici pot sa apara si in absenta unei interventii radicale, asa cum este vasectomia, cercetarile demonstrand prezenta lor la aproximativ 10% din barbatii cu probleme de fertilitate. Ei se pot dezvolta in urma unor infectii genitale, traumatisme, insa de cele mai multe ori prezenta lor nu poate fi justificata.

Ejacularea retrograda

Ejacularea retrograda apare in momentul in care musculatura uretrala nu este capabila sa asigure o directie corespunzatoare, anterograda, spermei, in timpul orgasmului, iar sperma este impinsa retrograd in vezica urinara. Ejacularea retrograda este favorizata si de insuficienta functionare a sfincterului vezical (acesta la normal se inchide in momentul ejacularii iar sperma este directionata spre uretra, pasajul acesteia fiind apoi influentat de corecta functionare a fibrelor musculare uretrale.
Ejacularea retrograda poate sa apara secundar:
- interventilor chirurgicale pe colul vezical sau pe aparatul sfincterian vezical
- operatiilor pe prostata (ejacularea retrograda reprezinta o complicatie frecventa a rezectiilor transuretrale ce se realizeaza in hipertrofii de prostata si care constau in indepartarea, strat cu strat, a tesutului afectat, utilizand un rezectoscop trecut prin uretra)
- diabetului (in special daca nivelul glicemiei nu este controlat – in acest caz, ejacularea retrograda se datoreaza neuropatiei sfincteriene)
- sclerozei multiple
- leziunilor de maduva spinala.
Ejacularea retrograda poate sa apara ca o reactive adversa in cazul administrarii unor medicamente: tranchilizante, antipsihotice, antihipertensive, antidepresive.

Sindromul de disgenezie testiculara si alte anomalii anatomice

In general, fertilitatea este sever afectata de orice anomalie structurala si functionala care se manifesta la nivel testiculelor, ductelor spermatice si celorlalte structuri reproductive.

Sindromul de disgenezie testiculara – Este o situatie particulara ce se caracterizeaza prin 3 elemente principale: afectarea producerii si calitatii spermei, cancer testicular si anomalii ale tractului genital. Fiind un sindrom descris relativ recent, etiopatogenia lui nu este clarificata complet, insa specialistii considera ca factorii de mediu ce promoveaza actiunea nociva a oxidantilor au un rol esential. Malformatiile de tract genital asociate acestui sindrom sunt: testicul necoborat si hipospadias, fiecare dintre ele asociind intr-o masura mai mica sau mai mare, infertilitate.

Testiculul necoborat (criptorhidie) – exista cazuri in care la nastere se constata faptul ca baiatul nu are unul, sau ambele testicule in scrot. Acest lucru este datorat incapacitatii testiculelor de a cobora, in timpul vietii intrauterine, din cavitatea abdominala (unde se formeaza initial), prin canalul inghinal, in bursa scrotala ipsilaterala. Testiculul necoborat este cea mai frecventa malformatie congenitala masculina. Testiculul absent poate fi oriunde pe traiectul de coborare normal sau poate fi ectopic (in afara canalului inghinal: sub pielea coapsei, in perineu, in canalul femural sau chiar in scrotul opus).
Criptorhidia netratata chirurgical prezinta un risc crescut de aparitie a infertilitatii si mai tarziu, chiar cancer testicular. Aceste riscuri exista chiar si in cazul unui singur testicul necoborat, studiile demonstrand ca 38% din barbatii care au avut criptorhidie bilaterala si 10% din cei care au avut un singur testicul necoborat au devenit sterili (comparativ cu barbatii cu testicule coborate normal, la care procentul de infertilitate a fost de maxim 5%). Mecanismul fiziopatologic consta in cresterea temperaturii la care este expus testiculul in permanenta. In scrot, temperatura este cu minim 2-3 grade mai scazuta decat in abdomen, aceasta fiind un factor ce influenteaza hotarator spermatogeneza. Temperatura ridicata nu este insa, singurul element incriminat in aparitia infertilitatii: deficitul hormonal asociat acestei malformatii influentand de asemenea dezvoltarea anormala a tesutului spermatogenic.
Testiculul necoborat asociaza un risc foarte crescut de aparitie a cancerului testicular chiar daca a fost mutat pe cale chirurgicala in scrot. Barbatii ce au avut in antecedente o astfel de problema chirurgicala trebuie sa se prezinte la controale de specialitate si sa se autoevalueze periodic, deoarece riscul de a dezvolta o malignitate pe testiculul afectat este de 40 de ori mai mare comparativ cu populatia normala. Varful incidentei acestui tip de cancer este in decada 3-4 de viata.

Hipospadiasul – reprezinta o malformatie congenitala in care meatul uretral extern se deschide pe dedesubtul penisului (pe fata ventrala). Exista mai multe tipuri, in functie de locul de deschidere: balanic, penian, peno-scrotal, perineal. Este o malformatie ce se rezolva numai chirurgical. In cazul in care adultul are o astfel de malformatie restanta nerezolvata din copilarie, va fi infertil, deoarece sperma nu poate ajunge in cervix in cursul actului sexual normal, datorita deschiderii anormale a uretrei.

Obstructia ductelor spermatice: exista barbati care se nasc cu ductele spermatice blocate (obstacolul se poate gasi oriunde pe epididim sau pe ductele ejaculatorii). Aceasta obstructie poate fi cauza ulterioara de infertilitate. Un centru de fertilitate a constatat ca aproximativ 2% din barbatii care au apelat la reproducerea asistata nu aveau ducte deferente.

Anorhidia: este o situatie rara in care barbatul nu are testicule (acestea nedezvoltandu-se in perioada embriofetala). La nastere se constata un scrot gol, lipsit de orice continut si ulterior, de-a lungul dezvoltarii, se observa lipsa de aparitie a caracterelor sexuale secundare.

Siringomielia: reprezinta o afectiune a maduvei spinale caracterizata prin absenta completa a ejaculatului (aspermie).
Cancerul si tratamentul sauSus
Rata conceptiilor in randul supravietuitorilor bolii canceroase variaza intre 40-85%, limitele fiind atat de largi deoarece unele cancere, de exemplu cancerul testicular, afecteaza mult mai sever productia de sperma comparativ cu alte neoplazii. Tratamentul cancerului, in special chimioterapie si radioterapie, poate afecta grav atat calitatea cat si cantitatea spermatozoizilor produsi, ceea ce poate duce rapid la instalarea infertilitatii. Riscul este cu atat mai mare cu cat zona iradiata se afla mai aproape de organele de reproducere. Desi majoritatea pacientilor supusi unor astfel de tratamente nu produc spermatozoizi viabili pentru o perioada de aproximativ 5 ani, se constata ca dupa acest interval lung de timp functia gametogenica se reia. Chemoterapia are aceleasi implicatii si efecte asupra spermatogenezei. Specialistii au observat ca barbatii ce urmeaza tratamente chimioterapice sunt mult mai afectati din punct de vedere al fertilitatii comparativ cu femeile. Anticanceroasele de ultima generatie incearca insa o reducere a efectelor adverse, in special cele pe sistemul reproducator, in speranta ca fertilitatea pacientilor nu va fi afectata decisiv sau pe termen lung.

In cazul pacientilor tineri diagnosticati cu cancer, dar care isi propun sa devina parinti, specialistii recomanda colectarea si crioprezervarea unor mostre de sperma inainte de a se initia terapia antineoplazica. Aceste mostre pot fi ulterior folosite in cadrul diverselor procedee de reproducere asistata. Expertii considera ca o astfel de masura este cea mai sigura cale de a asigura succesul tehnicilor de fertilizare in cazul supravietuitorilor de cancer. Este de mentionat totusi ca astfel de metode nu sunt recomandate baietilor tineri, preadolescenti, ce sunt tratati pentru cancere de tipul leucemiei. Specialistii cerceteaza in prezent diverse moduri in care se pot utiliza celulele stem pentru recapatarea fertilitatii acestor pacienti, evitand, in acelasi timp, declansarea unor recaderi ale leucemiei.

Infectii

Exista numeroase controverse legate de modul in care infectiile sistemice (nu doar cele genitale) influenteaza fertilitatea, specialistii considerand ca simpla detectare a unei patologii infectioase pe fondul infertilitatii nu poate semnifica existenta unei legaturi directe de tip cauza-efect. Raspunsul imun la agresiunea infectioasa consta si in eliberarea unor agenti inflamatori, oxidanti, radicali liberi, enzime litice si alte substante chimice care pot sa afecteze calitatea spermatozoizilor. Totusi, impactul intregului proces inflamator asupra spermatogenezei ramane deocamdata incomplet elucidat. Infectiile pot influenta de asemenea, desi doar temporar, fluidizarea lichidului seminal si motilitatea spermatozoizilor.

Printre infectiile frecvent asociate cu infertilitatea masculina se numara:

Boli cu transmitere sexuala: infectii recurente cu Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhea (blenoragie) sunt corelate adesea cu infertilitatea masculina. Astfel de infectii pot determina aparitia cicatricilor endolumenale ce pot bloca ductele spermatice sau ejaculatorii (se impiedica, astfel, pasajul spermei). HPV (human papilloma virus) poate, de asemenea, sa interfere cu spermatogeneza. In general, toate bolile venerice pot determina aparitia stricturilor uretrale sau obstructiilor epididimare.

Mycoplasma: este o bacterie ce are capacitatea de a se atasa de spermatozoizi si de a le diminua motilitatea

Oreionul: oreionul sau parotidita epidemica poate avea influente severe asupra functiei testiculare daca apare dupa pubertate (determina leziuni testiculare in 25% din cazuri). Aceasta situatie poate fi ameliorata prin administrare de interferon – un antiviral ce poate preveni instalarea infertilitatii la barbatii cu infectie activa. Medicamentul este, insa, foarte toxic si se recomanda administrarea lui doar sub supraveghere medicala si investigare periodica a parametrilor biologici.

Infectii genito-urinare: dintre afectiunile cu rasunet negativ asupra fertilitatii se numara: prostatitele (inflamatiile prostatei), orhitele (inflamatii testiculare), epididimite, uretrite. Chiar si dupa un tratament antibiotic corect administrat, orhiepididimita poate lasa sechele, sub forma de cicatrici obstructive de-a lungul epididimului.

Infectii sistemice diverse cum ar fi tuberculoza (determina aparitia cicatricilor pe ductul deferent) sau infectii respiratorii recurente. In aceasta ultima situatie se poate pune in discutie exista unor sindroame genetice (sindromul cililor imobili) in care este afectata si functia reproductiva.
Alte cauze posibile de infertilitateSus
Diverse patologii: in aceasta categorie vasta sunt incluse:
- interventii chirurgicale majore (in special pe scrot sau in regiunea inghinala)
- traumatisme severe genito-urinare
- diabet zaharat (poate determina ejaculare retrograda)
- HIV
- patologia tiroidiana
- sindromul Cushing si disfunctiile metabolice de orice tip
- infarctul miocardic acut
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- anemie cronica.

Medicamente: foarte multe medicamente comercializate in prezent nu au fost intens analizate si testate in vederea stabilirii gradului de afectare a functiei de reproducere, iar medicii le recomanda fara a cunoaste cu precizie impactul lor asupra gametogenezei in general. Exista insa si o categorie de medicamente cunoscute ca avand reactii adverse importante asupra spermatogenezei, cum ar fi: steroizii anabolizanti (care sunt consumati excesiv de halterofili), cimetidina, sulfasalazina, salazopirina, colchicinele, metadona, metotrexat, fenitoin, corticosteroizii, spironolactona si blocantii canalelor de calciu (sunt riscanti in special la tineri). Alti agenti gonadotropici sunt: nicotina, marijuana, nitrofurantoina. O parte din aceste substante nu afecteaza doar gametogeneza ci si hormonogeneza, determinand grave dezechilibre endocrine.