SIMPTOMATOLOGIE – SEMIOLOGIE

Simptomatologia aparatului urinar (semiologie clinica)

Simptomele prin care se manifesta o boala a aparatului urinar sînt în cele mai multe cazuri orientative catre suferinta proprie urologica, fiind deosebit de numeroase; uneori ele sînt însa necaracteristice, *mimând suferinta altor aparate si sisteme (aparatul digestiv prin senzatie de greata, varsatura, meteorism abdominal, subocluzie sau chiar ocluzie intestinala reflexa, cu întreruperea tranzitului intestinal etc., aparatul cardio-vascular cu tahicardie sau bradicardie, extrasistole, tulburari multiple de ritm etc., sistemul nervos central cu vertij, astenie, cefalee, fatigabilitate etc.).
Daca primul grup de semne este mai usor de diagnosticat si orientat clinic, al doilea grup, mai nesistematizat, necesita o investigare completa, atenta, corelativa, prezentarea la medic.
Cele mai frecvente simptome urinare sînt: durerea lombara, tulburarile de mictiune, piuria, hematuria, modificarile de diureza, uretroragia.

Durerea de origine urinara

Cel mai frecvent, sediul durerii este lombar, fiind cauza cea mai des întâlnita pentru care bolnavul se prezinta la medic. Durerile mai pot fi localizate si lombosacrat, lomboabdominal, abdominal, pelviperineal sau funiculoscrotal, fiecare având de obicei semnificatii aparte.
Caracterele durerii lombare de origine urinara sînt cel mai bine oglindite de colica renala. Aceasta apare cel mai frecvent în litiaza renala, având caracteristicile: debut brusc cu sediul în lomba, iradiaza spre organele genitale externe (testicul, vulva), este violenta, bolnavul are o stare de agitatie accentuata, fara sa-si gaseasca o pozitie de calmare, de obicei este apiretica (fara temperatura), dar se poate complica cu aparitia infectiei, deci si-a febrei, este însotita frecvent de tulburari de mictiune (urinare deasa – polachiurie, urini sangvinolente – hematurie), fenomene digestive asociate (senzatia de greata, varsaturi).
Substratul fiziologic al colicii renale este distensia (dilatarea) cailor urinare de deasupra unui obstacol (cel mai frecvent un calcul angajat pe traiectul urinar). Durerile intermitente lombare exacerbate la efort ascund de multe ori alte afectiuni, cum ar fi boli ale coloanei lombare si ale muschilor din regiunea lombara, afectiuni neurologice (nevralgia ultimilor nervi intercostali, zona Zoster etc.). In general însa, în fata unei dureri cu localizare lombara trebuie exclusa întâi cauza renala (toate afectiunile inflamatorii pielorenale sau bazinetale pot da, de asemenea, aceasta simptomatologie).
Durerea lombara poate fi data si de afectiuni pelviene, genito-urinare joase, cum ar fi de exemplu în prostatite (durere iradiata), în adenocarcinomul de prostata (metastaze osoase în coloana lombara) etc. Si aceste etiologii trebuie cautate si investigate.
Tulburari de mictiune
Sînt proprii aparatului urinar inferior (vezica si uretra), la care se adauga suferinte ale aparatului genital masculin (în special patologie prostatica) si tulburarile neurologice (afectari ale sistemului nervos).
Polachiuria (mictiunea frecventa) este simptomul cel mai frecvent din toata patologia urinara. Când este întâlnit singur, poate sa aiba si multiple cauze extraurinare: când este însotit si de alte semne certifica de obicei o boala urinara. O sistematizare a mecanismelor si cauzelor polachiuriei ne poate orienta catre:
a) polachiurie prin reducerea capacitatii vezicale (care in mod fiziologic este de circa 250-350 ml). Apare în cistite (inflamatii vezicale cronice), pericistite (inflamatii perivezicale), în infectii specifice (tuberculoza vezicala), în tumori pelviene sau chiar vezicale;
b) polachiuria prin stagnare vezicula (vezica nu se poate goli complet si apare reziduul vezical sau retentia cronica de urina). Apare în adenomul de prostata, neoplasmul de prostata, disectazia de col, stricturi uretrale etc.;
c) polachiuria prin poliurie (bolnavul ingereaza o cantitate mare de lichide (polidipsie) si deci va produce o cantitate mare de urina (diureza crescuta): consecinta fireasca este urinarea deasa (polachiurie), în acelasi timp eliminând o cantitate mare de urina (poliurie), de exemplu circa 3 -4 litri pe zi). Poate fi pasagera (deci fiziologica) si permanenta (în diabetul zaharat sau insipid, în insuficienta renala cronica, în boala polichistica renala etc.);
d) polachiurie prin disectazie (greutatea de deschidere a colului vezical). Apare în scleroza de col vezica!, boli prostatice si tulburari neurologice.
- Opusul polachiuriei este mictiunea rara. Mai des întâlnita la femei, are drept cauze scaderea diurezei, anomalii congenitale sau câstigate (megavezica, diverticuli etc.) sau tulburari de inervatie ale vezicii urinare.
- Mictiunile dureroase sînt de asemenea frecvente. Durerea poate fi premictionala (înainte de urinare), când vezica este “prea plina”, initiala (la începutul mictiunii) în adenomul de prostata, uretrita posterioara etc., terminala (la sfârsitul mictiunii) însotita de tenesme vezicale (senzatia continua, permanenta, dureroasa de mictiune) ca în cistite, sau totala (în tot timpul mictiunii) ca în uretrita acuta.
- Disuria (greutatea la mictiune) este un simptom frecvent si uneori cu semnificatie deosebita. Are doi timpi evolutivi: prelungirea timpului dintre senzatia de mictiune si mictiunea propriu-zisa si prelungirea mictiunii cu modificari de jet urinar. Este datorata bolilor prostatei (adenom, neoplasm), bolilor colului vezical (scleroza, inflamatie), bolilor vezicii (tumori, inflamatii), leziunilor nervoase centrale (tabes, mielita), litiazei vezicale, stricturii uretrale etc.
- Mictiunea incompleta este datorata imposibilitatii de a elimina întreaga cantitate de urina în timpul unei mictiuni asa-zis fiziologice. Cu timpul cantitatea de urina care mai ramâne în vezica (reziduul vezical) creste foarte mult, ajungând fie la oprirea urinarii în mod brusc (retentia acuta completa de urina), sau lent (retentia cronica completa de urina, cu distensie vezicala si urinare “prin prea plin” sau falsa incontinenta urinara, când în vezica se pot acumula 700-2000 ml de urina sau chiar mai mult). Apar cel mai frecvent în boli ale prostatei, dar si în afectiuni neurologice. Este foarte important sa nu se confunde retentia acuta completa de urina (deci imposibilitatea de evacuare a urinii din vezica) care este însotita de un tablou clinic dramatic (apar frecvent dureri intense hipogastrice, tumoare vizibila si palpabila în aceasta regiune, anxietate etc.) cu anuria (lipsa de formare a urinii în rinichi), când desigur, vezica este “uscata”.
- Mictiunile imperioase se caracterizeaza prin faptul ca în momentul când apare senzatia de mictiune, bolnavul nu mai are controlul ei, nu mai poate retine urina. Este important sa fie diferentiata de incontinenta urinara, când bolnavul pierde urina continuu între mictiuni, are uneori mictiuni inconstiente sau în timpul unui efort (tuse, stranut etc.), incontinenta des întâlnita la femei cu rupturi de perineu dupa nasteri (incontinenta urinara la efort).
Piuria
Este semnul major al infectiilor cailor urinare. In mod normal urina este limpede, cristalina.
Fiind un semn cu gravitate deosebita (puroi în urina), trebuie precizat daca nu exista alte cauze care determina schimbarea de culoare a urinii (saruri =urati acizi de sodiu, fosfati de calciu sau carbofosfati, în care cazuri încalzirea urinii sau adaugarea câtorva picaturi de acid acetic – otet – o limpezesc). La bolnavii ulcerosi care ingereaza alcaline în cantitate mare se poate observa uneori urina tulbure, tot din cauza amintita anterior.
In fata unei adevarate piurii, urinarea în trei pahare (proba celor trei pahare) poate indica segmentul urinar patologic (piuria initiala din primul pahar provine din uretra; piuria cu intensificare terminala provine din vezica urinara, iar piuria totala în toate cele trei pahare provine din rinichi, vezica urinara, prostata). Particulara este urina mata, palida, cu luciul pierdut, sterila la însamântari obisnuite (uroculturi), care poate fi de natura tuberculoasa.

Hematuria
Consta in eliminarea de sânge amestecat cu urina, uneori aparând si cheaguri. Prezenta sângelui schimba deci culoarea urinii, dându-i nuante ce variaza de la rosu deschis la rosu închis, aproape brun. Este o urgenta de diagnostic si tratament, bolnavii trebuind sa se prezinte imediat la medic, în plina hematurie.
Trebuie precizat de la bun început diagnosticul corect de hematurie: astfel, unele medicamente (cum ar fi: piramidonul, fenolftaleina, terebentina, rubarba, sena, sulfamidele rosii, cantarida, urovalidinul), uratii, sarurile biliare, porfirinele si chiar oliguria accentuata, pot colora urina în diverse nuante de rosu. De asemenea, boli ale sângelui cu distructie mare de hematii (apare hemoglobinuria) sau boli metabolice (alcaptonuria) duc la urini de culoare rosie închisa chiar spre brun-negru. Bolile ficatului pot da urini portocalii, verzui. Ingerarea de xantonina da urini galben-intens, sau de albastru de metilen, care da culoarea verzui-albastra.
Trebuie diferentiate de hematurie: uretroragia (sîngerare permanenta prin meatul uretral), sîngerare din tractul genital, la femei (metroragie, sângerari vaginale) sau din tractul genital, la barbat (hemospermie – sperma cu sânge).
In privinta stabilirii locului de sîngerare în aparatul urinar, se poate face de asemenea proba celor trei pahare (fig. 38): hematuria initiala (doar în primul pahar) este proprie unei cauze uretrocervicoprostatice (adenom de prostata, cancer de prostata, prostatita acuta, polip uretral); hematuria terminala sau cu intensificare terminala (prezenta în ultimul pahar de recoltare) este proprie bolilor vezicale (tumori vezicale, cistite, calculi vezicali); hematuria totala (prezenta în toate cele trei pahare) înseamna de obicei boli renale sau de cai excretorii urinare superioare (bazinet, ureter): tumori renale, ureterale, boala polichistica renala, dar si litiaza urinara, tuberculoza sau afectiuni ale parenchimului renal (glomerulonefrite, nefrite, pielonefrite), pielocistite, necroza papilara, infarct renal, traumatisme ale aparatului urinar etc.
Hematuria poate fi macroscopica (se vede aspectul sangvinolent al urinii cu ochiul liber) sau microscopica (se poate diagnostica doar la microscop). Oricum ar fi, totdeauna semnifica o leziune organica a unuia din segmentele aparatului urinar si deci trebuie imediat investigata si tratata.
Pneumaturia (urina amestecata cu continut gazos) si chiluria (urina lactescenta, deci amestecata cu limfa) sînt cauze foarte rare de modificari ale urinii.
Tulburarile de diareza
Volumul normal al urinii în 24 de ore este cuprins între 800 -2 000 ml. Tulburarile de diureza sînt modificarea cantitativa sub/sau peste aceste valori.
Poliuria (depasirea unei diureze de 2 000 ml în 24 de ore) a fost tratata în paragraful anterior.
Oliguria (scaderea cantitatii de urina sub 800 ml in 24 de ore) este întâlnita fie la oameni care uneori ingereaza foarte putine lichido, fie în boli avansate ale parenchimului renal. Pâna la 400 ml în 24 de ore, rinichii reusesc la capacitatea lor maxima functionala sa asigure eliminarea tuturor deseurilor metabolice si mentinerea homeostaziei. Sub 400 ml apare oliguria absoluta, totdeauna patologica. Poate fi determinata si de boli generale ale organismului (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, varsaturi incoercibile, tulburari de tranzit cu diaree persistenta). In toate aceste cazuri rinichiul normal reuseste sa concentreze foarte puternic urina, care are un aspect intens hipercrom. In bolile renale cu oligurie, urina este de cele mai multe ori decolorata. Sub 100 ml în 24 de ore apare anuria (lipsa de formare a urinii în rinichi), numita si insuficienta renala acuta. Cauzele pot fi prerenale (în hemoragii cu scaderea tensiunii arteriale la 60-70 mmHg maxima, colaps, soc, deshidratari, hemoliza), renale (intoxicatii cu metale grele cum ar fi Hg, Pb, As, acid oxalic, tetraclorura de carbon, în nefrite hemoglobinurice, microbiene, toxice, hemolitice, traumatice sau septicotoxice) si postrenale (toate obstacolele pe calea urinara).
Modificarile de ritm ale urinii
Polachiuria nocturna (aparitia mictiunilor nocturne, stiind ca noaptea, în mod fiziologic, omul nu urineaza). Adenomul de prostata da mictiuni nocturne de la 2-3 pâna la 10 mictiuni pe noapte, fiind de cele mai multe ori principalul simptom care aduce bolnavul la medic.
Nicturia este inversarea raportului mictional zi-noapte, cu preponderenta deci a diurezei nocturne.
Opsiuria este întârzierea în eliminarea cantitatii de lichide ingerate, care poate fi determinata si de boli extrarenale (boli endocrine, cardiace, hepatice).