Infertilitatea este imposibilitatea de a concepe copii după cel puţin un an de contact sexual neprotejat.
În România, dacă un cuplu nu poate concepe copii, investigaţia medicală începe cu femeia, aceasta fiind considerată cel mai adesea cauza infertilităţii.
După investigaţii multiple şi complexe, care ţin uneori ani, se constată că femeia este normală. Abia după aceea bărbatul face o spermogramă care arată cauza infertilităţii (ex. lipsa spermatozoizilor din spermă). Pe de altă parte, investigaţiile pentru un bărbat infertil sunt mult mai simple şi durează mai puţin, ceea ce conduce la un diagnostic şi un tratament mai rapid al infertilităţii masculine.
De aceea noi susţinem că, în cazul infertilităţii de cuplu, bărbatul trebuie să fie primul investigat medical cu o spermogramă şi, în cazul în care aceasta este normală, să se treacă la investigarea femeii
Examenul Clinic
Examenul fizic in acest caz va fi efectuat de urolog si va fi centrat pe examenul organelor genitale externe (penis, scrot – incluzand atenta examinare a testiculelor). La un astfel de examen se poate determina existenta varicocelului, testiculului necoborat, absentei ductului deferent sau altor anomalii de crestere si dezvoltare.
Varicocelul: cand poate fi palpat sau cand este vizibil (fara a se executa manevre speciale) varicocelul pune in general probleme si asociaza infertilitate. Cand vasele sunt destul de dilatate, vor avea consistenta palpatorie a unui pachet de rame (aceasta fiind descrierea clasica a varicocelului). Exista situatii in care varicocelul este mai redus, iar cand pacientul sta culcat nu se mai simte. De aceea se recomanda efectuarea examenului atat in decubit dorsal (culcat pe spate) cat si in ortostatism (cu pacientul in picioare in fata examinatorului), concomitent cu executarea unor manevre speciale – Valsalva (expir fortat cu glota inchisa).
Examenul scrotului este important: se observa aspectul tegumentului, eventualele infectii, consistenta, mobilitatea planurilor, sensibilitate. Testiculul normal are un diametru de aproximativ 5 cm, forma ovoidala, consistenta ferma, este nedureros si neted. In cazul unor testicule mici, moi, insotite de o spermograma cu deficit cantitativ de spermatozoizi, se poate suspecta o problema in spermatogeneza. Un testicul normal la examenul fizic dar cu determinari cantitative sub limita inferioara a normalului poate fi intalnit in patologii obstructive. In unele situatii, medicul poate aprecia obiectiv temperatura din scrot (testul se numeste termografie scrotala).
Examinarea penisului este o etapa importanta: se apreciaza aspectul si integritatea tegumentului, se decaloteaza pentru a evidentia eventuale ulceratii, balanite, se cauta existenta unor cicatrici post sancru sifilitic, unor eventuale ulceratii, se apreciaza marimea si se palpeaza uretra (aceasta este sensibila la palpare cand exista patologie inflamatoare sau cand exista stricturi uretrale). Se verifica meatul urinar pentru detectarea unor eventuale scurgeri uretrale.
Tuseul rectal este o etapa obligatorie a examenului fizic, astfel putandu-se aprecia starea morfologica a prostatei (se apreciaza dimensiunile, consistenta, simetria si omogenitatea acesteia, temperatura si sensibilitatea: este fierbinte si dureroasa in prostatite acute, are consistenta crescuta in cancere prostatice si volum modificat in hipertrofii benigne).
Anamneza
Pacientul este sfatuit sa fie sincer cu medicul ce il evalueaza si sa ii prezinte cat mai corect si exact antecedentele patologice, fiziologice, heredocolaterale (bolile rudelor de gradul 1, 2, 3) precum si istoricul vietii si activitatii sexuale, aceste informatii fiind utile in aprecierea existentei unor eventuali factori ce pot sa fi interferat cu fertilitatea:
- frecventa actului sexual
- existenta unor boli cu transmitere sexuala in antecedente
- durata perioadei infertile si existenta unor eventuale conceptii anterioare
- modificari ale caracterelor sexuale secundare (eventuale involutii)
- existenta unor boli grave: cancer, infectii de tract respirator, patologii chirurgicale in sfera genitala
- expuneri la substante toxice si radiatii
- existenta unor eventuale alergii
- alte probleme de fertilitate in familie.
Analizele sanguine necesare
Pe langa uzualele determinari ale hemoleucogramei, glucozei, biochimiei, se fac si teste speciale pentru stabilirea nivelului unor factori ce pot influenta fertilitatea.
Determinari hormonale: in cazul in care spermograma indica anomalii ale spermatozoizilor (in special un numar mai mic de 10 milioane/ml) specialistii indica realizarea unor serii de dozari hormonale. Barbatilor cu probleme de fertilitate li se dozeaza initial testosteronul si FSH (hormonul foliculo-stimulant, care influenteaza decisiv spermatogeneza). In cazul in care se determina ca testosteronul este scazut, se investigheaza si LH (acest hormon fiind responsabil de sinteza si secretia de testosteron din celulele Leydig).
Valorile normale pentru FSH variaza intre 2-15 UI/L, iar testosteron de 30-100ng/ ml.
Valori inferioare normalului indica hipogonadism hipogonadotrop, in timp ce un FSH foarte ridicat (restul hormon fiind in limite normale) sugereaza afectarea procesului primar de spermatogeneza. Aceasta situatie apare doar in cazul in care testiculele sunt lipsite complet de celule Sertolli (celulele responsabile de spermatogeneza) sau cand exista o leziune primara de tubi seminiferi.
Determinarile sangvine ale unor hormoni, cum ar fi prolactina, estrogenii sau adrenalina pot fi realizate daca exista probleme de libidou sau evidenta clinica de ginecomastie (sau alte semne de feminizare).
Infectii: analizele sangvine riguroase pot indica prezenta unor eventuale infectii care se reflecta negativ asupra fertilitatii.
Testul postcoital
Testul postcoital, cunoscut si ca testul Sinus-Huhner (dupa cei care l-au imaginat) are scopul de a demonstra posibilitatea fizica a spermatozoizilor de a penetra stratul de mucus cervical si este util in evaluarea infertilitatii. Testul trebuie realizat in apropierea perioadei de ovulatie, cand mucusul este abundent.
Femeia se prezinta la cabinetul medical la 2-24 de ore dupa consumarea actului sexual, iar doctorul recolteaza o anumita cantitate din mucusul cervical pe care apoi il examineaza la microscop pentru a determina daca exista sau nu spermatozoizi. La normal, sperma viabila este capabila sa supravietuiasca in stratul de mucus multe ore.
In cazul in care nu se pot evidentia spermatozoizi vii sau nu exista nici o urma de sperma, mucusul trebuie supus unor teste speciale in vederea determinarii eventualelor infectii. Alte cauze pentru un test negativ pot fi legate de calitatea spermatozoizilor sau de prezenta unor agenti imuni care le inactiveaza. Diverse probe de ovulatie sau o tehnica defectuoasa de realizare a testului pot sta la baza unor rezultate indoielnice, motiv pentru care in unele situatii testul trebuie repetat.
Testul postcoital nu este insa util in aprecierea motilitatii spermatozoizilor catre tubele uterine si nici capacitatea lor de fecundare a ovulului, acestea fiind unele din motivele pentru care testul postcoital nu este la fel de frecvent utilizat de catre clinicile de fertilizare.
Examen al glerei cervicale prelevate de pe colul uterin dupa un raport sexual cu scopul de a analiza compozitia acesteia si de a evalua numarul si mobilitatea spermatozoizilor prezenti.
Testul lui Huhner completeaza spermograma (analiza spermei) in cursul studiului cauzelor unei sterilitati. Prelevarea este facuta la8 ore dupa un act sexual, la cabinetul ginecologului sau la spital cu ajutorul unui specul si al unei pipete. Ea dureaza, cel mult, cateva minute si nu antreneaza nici un efect secundar.
Ecografia testiculara
Reprezinta o metoda imagistica ieftina si la indemana, prin care se poate determina marimea testiculelor (testiculul unui adult normal are un diametru de aproximativ 4,5 cm si un volum de aproximativ 20ml), dar si existenta unor eventuale chisturi, formatiuni tumorale, varicocele in stadii incipiente (desi in aceste stadii nu influenteaza fertilitatea).
Datorita faptului ca poate vizualiza aparitia si dezvoltarea unor formatiuni tumorale, specialistii recomanda efectuarea de rutina a unor astfel de investigatii. Trebuie subliniat insa ca aceasta metoda (rezultatele ei, mai ales) depinde foarte mult de competenta ecografistului, si ca nu poate pune diagnosticul de cancer testicular.
Teste genetice
Realizarea testelor genetice este justificata in cazul unor barbati care au spermograma profund modificata, fara a exista evidenta clinica sau paraclinica de obstructie. Analizele genetice sunt indicate in special in cazul barbatilor care sunt implicati in ICSI.
Studiile publicate de o renumita clinica de fertilitate au demonstrat ca aproximativ 1/3 din barbatii care erau pacienti inscrisi in programe de reproducere asistata aveau defecte genetice.
Specialistii analizeaza in prezent posibilitatea utilizarii diagnosticului genetic preimplantare in vederea examinarii tuturor cromozomilor din embrion si determinarii existentei eventualelor anomalii genetice care pot determina aparitia unor afectiuni ca fibroza chistica, distrofia musculara, talasemii. In cazul in care se dovedeste utila, o astfel de procedura poate fi utilizata pentru a detecta anomalii ce cresc riscul de infertilitate, ce determina rezultate nesatisfacatoare la tratament sau defecte genetice ale produsului de conceptie.
De fapt, un studiu realizat in 2003 indica faptul ca testarea genetica (in scopul determinarii existentei unor eventuale anomalii de ADN) e un predictor mai important decat simpla analizare a spermei (si aprecierea unor parametrii calitativi si cantitativi) in determinarea ratei de succes
Spermograma
Analiza spermei reprezinta cel mai util examen in vederea evaluarii fertilitatii masculine, in cadrul acestui test fiind stabiliti parametrii caracteristici spermatozoizilor, dar si ejaculatului in ansamblu. Indicatiile ei sunt duble: atat in cadrul investigatiilor pentru testarea fertilitatii cuplului, cat si pentru stabilirea succesului vasectomiilor.
Exista anumiti pasi ce trebuie parcursi obligatoriu pentru ca proba oferita laboratorului, in vederea analizarii, sa fie folosita.
- Inainte de recoltare, trebuie sa existe o perioada de cateva zile (specialistii recomanda 3) de abstinenta sexuala totala (se considera ca la fiecare ejaculare se reduce cu 1/3 numarul de spermatozoizi, ceea ce ar putea fi cauza aparitiei unor rezultate eronate la determinarile ulterioare). Perioada de abstinenta nu trebuie sa depaseasca insa, 5 zile. Exista centre unde se recomanda recoltarea a 3 probe de sperma, la intervale de 1 saptamana.
- Proba poate fi colectata prin mai multe metode:
- cea mai frecvent utilizata este masturbarea (fie acasa, fie la cabinetul medicului) si utilizarea unui recipient steril pentru colectarea spermei;
- o alta metoda recomandata este utilizarea de prezervative special adaptate acestui scop in timpul actului sexual normal (este important de precizat ca acestea difera de prezervativele normale prin absenta substantelor spermicide); acestea sunt realizate din silicon sau din poliuretan, latexul fiind considerat nociv pentru spermatozoizi;
- o alta posibilitate este colectarea spermei prin ceea ce specialistii numesc “coitus interruptus” – cand actul sexual decurge normal, insa ejacularea nu are loc in vagin, ci in afara organismului femeii (intr-un recipient de colectare).
- In cazurile in care se suspecteaza ca infertilitatea este de cauza obstructiva (pe tubii seminiferi sau ductele deferente) sperma poate fi extrasa direct din epididim, tehnica numindu-se PESA (aspiratie spermatica epididimala percutana).
- Proba trebuie tinuta la temperatura corpului si dusa spre analiza cat mai repede posibil. In cazul in care nu este analizata in maximum 2 ore dupa ejaculare, calitatea secretiei este indoielnica (spermatozoizii pierzandu-si din motilitate sau chiar degenerand).
Indicatiile spermogramei sunt reprezentate in special de probleme de fertilitate, cand poate preciza daca infertilitatea cuplului este de origine masculina (prin productie anormala, atat calitativa cat si cantitativa de spermatozoizi), insa si pentru a stabili cu exactitate succesul chirurgical al vasectomiei.
Spermograma trebuie sa contina date referitoare la numarul total de spermatozoizi, motilitatea lor, morfologie, volum, cantitate de fructoza si pH, sau orice alta problema detectata in mostra pacientului. Specialistii recomanda ca in momentul prezentarii datelor spermogramei, sa fie prezenti ambii parteneri, pentru a li se prezenta semnificatia si implicatiile rezultatelor. Desi spermograma ofera date importante referitoare la fertilitatea masculina, pentru a se putea aprecia corect acest lucru trebuie efectuate si alte determinari adiacente.
Este important de mentionat ca in iunie 2007 s-a lansat pe piata primul kit pentru determinarea fertilitatii ce poate fi procurat si utilizat la domiciliu. Este disponibil in anumite farmacii si clinici si are avantajul ca nu necesita o prescriptie medicala pentru a fi achizitionat.
Testul determina motilitatea spermatozoizilor si nivelul de FSH (in cazul femeilor). Rezultatele sunt gata in 90 minute si au o precizie de 95%. Specialistii si compania care l-a lansat insista insa asupra faptului ca acest test nu este capabil sa inlocuiasca evaluarea profesionala realizata de catre medicul competent si nici nu se adreseaza unei game largi de cauze de infertilitate (serveste ca screening exclusiv pentru cei 2 parametri mentionati).
Interpretare spermograma
Numarul de spermatozoizi – se apreciaza cantitativ prezenta spermatozoizilor in sperma. Specialistii considera normal un numar total de 30 de milioane/ml. Valori sub 20 milioane/ml intra in domeniul patologicului si sunt catalogate ca fiind oligospermie. Daca mostra contine sub 100.000/ml se considera azoospermie.
Trebuie precizat ca simpla prezenta a oligospermiei nu poate pune diagnosticul de infertilitate, aceasta fiind doar un indicator al unei posibile probleme.
Exista cazuri in care conceptia a avut loc chiar si in prezenta unei oligospermii de 13,5 milioane/ml (desi cuplurilor li s-au dat putine sanse de reusita) ceilalti parametri (in special motilitatea) fiind normali. In cazul in care spermatozoizii lipsesc complet trebuie cautata o afectare a celulelor Sertolli, acestea putand lipsi cu desavarsire, in cazul unor sindroame particulare sau o obstructive a tubilor seminiferi.
Motilitatea – prin determinarea acestui parametru se apreciaza viteza si calitatea miscarilor realizate de spermatozoizi. Motilitatea este gradata de la 1- 4, astfel:
Gradul 1: spermatozoizii inainteaza serpuit, lent, si dezordonat (in cazul in care se observa aglutinare se poate suspecta prezenta anticorpilor antispermatozoizi)
Gradul 2: spermatozoizii inainteaza, insa cu viteze mici si nu in aceeasi directie
Gradul 3: spermatozoizii se misca in linie dreapta (urmeaza acelasi sens), la viteze moderate si sunt capabili sa ajunga la ovul si sa il perforeze
Gradul 4: spermatozoizii au caracteristicile celor de grad 3, insa viteza este mult mai mare.
O proba normala este considerata ca avand peste 63% din spermatozoizi mobili – sau minim 8 milioane (fertilitatea se pastreaza daca acestia au minim grad 2 de activitate). Si acest parametru este, insa, destul de relativ, atat din punct de vedere al valorii, cat si al interpretarii. Expertii considera ca fiind motilitatea normala daca minim 50% din spermatozoizii analizati au acelasi sens de miscare, viteza constanta si adecvata penetrarii ovulului. Barbatii cu un procent de 30% nu pot fi clasificati ca infertili, insa.
Mobilitatea si numarul total raman totusi parametrii relativi in aprecierea capacitatii de conceptie deoarece un barbat cu numar normal de spermatozoizi, dar avand motilitatea redusa poate fi infertil, ca si un barbat cu oligospermie dar cu motilitate grad 3 sau 4 (deoarece numarul total al spermatozoizilor mobili ar fi sub 8 milioane/ml).
Determinarea motilitatii isi pastreaza insa importanta ca factor de predictie al succesului inseminarilor artificiale si pentru a stabili care barbati sunt candidati pentru ICSI, (metoda de conceptie artificiala in care spermatozoizii sunt injectati direct in ovul) deoarece in aceasta situatie motilitatea nu mai are nici o importanta majora.
Morfologia spermatozoizilor – prin morfologie specialistii inteleg aspectul, forma, structura spermatozoizilor, si dintre cei 3 parametri enumerati pana in acest moment (numar, motilitate, morfologie) se pare ca acesta este cel mai bun predictor al fertilitatii. Studii mai putin recente mentioneaza ca, in vederea diagnosticului de fertilitate, barbatul trebuie sa aibe un minim de 60% din spermatozoizi cu morfologie identica si normala. Insa, de curand, un studiu bazat pe o gama mult mai larga de criterii a stabilit ca acest procent poate fi chiar si 12%-14% si barbatul sa fie fertil. Printre tehnicile de reproducere asistata care se bazeaza pe determinarile acestor parametri se numara: FIV si ICSI.
Volumul – volumul normal de sperma la fiecare ejaculare ar trebui sa fie cuprins intre 2,5-5 ml. Determinarea acestuia este importanta pentru determinarea existentei blocajelor de – a lungul tubilor seminiferi si nu numai.
Exista si alte probleme ce se pot manifesta prin scaderea sau cresterea volumului spermei:
- cantitati peste 1 ml, dar sub 2,5 ml se observa in afectiunile prostatice sau este rezultatul actelor sexuale frecvente
- cantitate sub 1 ml poate fi semn de blocaj al canalelor ejaculatorii sau al altor probleme de-a lungul sistemului de tubi seminiferi
- absenta ejaculatului – apare in ejaculare retrograda
- cantitati crescute pot fi si ele cauza de infertilitate.
Nivelul fructozei – este indicat a fi minim 300 mg/ml, in caz contrar putand semnala o problema la nivelul veziculelor seminale. Fructoza este glucidul adaugat ejaculatului in epididim, iar prezenta lui in cantitati mai mici (mergand chiar pana la absenta sa) se inregistreaza in obstructii de canal deferent sau epididim.
In cazul in care ejaculatul are o cantitate normala de fructoza, dar nu contine spermatozoizi, inseamna ca ductul epididimal este permeabil, dar spermatogeneza este defectuoasa.
Biopsia testiculara
Biopsia testiculara are multiple indicatii, printre care si evaluarea fertilitatii masculine si descoperirea eventualei cauze de infertilitate. Se realizeaza in acest scop in special cand:
- se suspecteaza sindromul caracterizat prin absenta completa a celulelor spermatogenice (celulele Sertolli). Prin analiza atenta a fragmentului biopsiat se poate stabili daca aceasta absenta este primara (nu au existat de la nastere in testicul) sau secundara (ca rezultat al unor leziuni postnatale). Acest amanunt este important pentru precizarea ratei de succes in cazul efectuarii unor proceduri mininvazive de recoltare a spermei.
- exista un obstacol in sistemul tubular intratesticular: cand productia cantitativa de sperma pare normala, insa calitatea ei este inferioara
- cand spermatogeneza este anormala, dar nivelurile hormonale sunt in parametrii normali.
Biopsia standard presupune realizarea unei incizii chirurgicale cu pacientul aflat sub anestezie generala. Pentru ca rezultatele furnizate sa fie cat mai exacte, se recomanda biopsierea ambelor testicule, iar in cazul in care se suspecteaza o patologie anume, recoltarea trebuie sa se efectueze din mai multe zone ale glandei.
Exista anumite riscuri asociate acestei proceduri: hemoragie, simptomatologie algica post-interventionala, iar intraoperator se poate produce lezarea epididimului. Pacientii pot lua in considerare crioprezervarea eventualelor mostre de sperma recoltata prin aceasta procedura in scopul utilizarii ei ulterioare.
Analize obligatorii
- Test screening HIV1/HIV2 (Ac. + Ag. p24)
- VDRL (RPR)
- TPHA (test de hemaglutinare pasiva)
- Ac. anti Treponema pallidum IgG/IgM
- Neisseria gonorrhoeae ADN
- Chlamydia trachomatis ADN
Cultura micoplasme urogenitale - Cultura secretie uretrala
- Cultura secretie vaginala
- Human Papilloma virus ADN (detectie+genotipare)
- Ac. anti Herpes simplex virus 1+2 IgM
- Ag. HBs calitativ – virus hepatic B
- Examen bacteriologic-lama (Trichomonas vaginalis)
În România, nu există studii recente care să arate cât este de frecventă infertilitatea în general şi cea masculină în special. Studiile din lume arată că, în 6 din 10 cupluri care nu pot avea copii, cauza (parţială sau totală) este bărbatul.
Deşi infertilitatea masculină este o problemă întâlnită la toate grupele de vârstă, bărbaţii se prezintă la medic abia după vârsta de 30 de ani.
Foarte rar, aproximativ un bărbat din zece, cu vârsta sub 30 de ani, se prezintă la medicul urolog pentru a se trata de infertilitate masculină. Însă, mulţi dintre aceştia nu înţeleg faptul că, atunci când o cauză este tratată mai târziu, şansele tratamentului sint mai slabe. Majoritatea pacienţilor se prezintă la urolog atunci când nu pot avea un copil, când observă la palpare prezenţa varicocelului, sau atunci când au o boală cu transmitere sexuală.
În Europa de Vest, în situaţia în care un cuplu este declarat infertil, după un an de activitate sexual neprotejată, primul investigat este bărbat, deoarece investigaţiile în acest caz sunt mult mai uşoare, neinvazive şi mai rapide. Un bărbat este declarat 100 la sută infertil atunci când are 0 spermatozoizi în spermogramă. În cazul în care bărbatul are în spermogramă un număr scăzut de spermatozoizi, iar aceştia nu au o foarte bună mobilitate şi morfologie, acesta este diagnosticat ca a fi subfertil.
In cadrul procedurilor de pregatire pentru fertilizare, ambii parteneri sunt supusi unor investigatii si examene clinice amanuntite. Este important de precizat ca diagnosticul de infertilitate a cuplului se poate pune doar dupa minim 1 an de incercari de concepere a unui copil, avand activitate sexuala normala, regulata si in absenta metodelor contraceptive.
Totusi, daca femeia are peste 35 de ani sau daca exista factori de risc asociati oricarui partener, perioada de timp de incercare se va reduce considerabil. Evaluarea initiala a pacientului include istoricul complet, examenul fizic general si teste specifice de laborator, iar daca este realizata corect poate sa suspicioneze cauza infertilitatii (sau chiar sa o diagnostice cu certitudine), poate sa descopere alte probleme medicale ce nu au inca rasunet clinic (de exemplu: mutatii genetice, neoplazii, diabet zaharat.)
Infertilitatea masculina
Definitie
Infertilitatea este imposibilitatea de a concepe copii dupa cel putin un an de contact sexual neprotejat. In Romania, daca un cuplu nu poate concepe copii, investigatia medicala incepe cu femeia, aceasta fiind considerata cel mai adesea cauza infertilitatii. Dupa investigatii multiple si complexe, care tin uneori ani, se constata ca femeia este normala. Abia dupa aceea barbatul face o spermograma care arata cauza infertilitatii (ex. lipsa spermatozoizilor din sperma). Pe de alta parte, investigatiile pentru un barbat infertil sunt mult mai simple si dureaza mai putin, ceea ce conduce la un diagnostic si un tratament mai rapid al infertilitatii masculine. De aceea noi sustinem ca, in cazul infertilitatii de cuplu, barbatul trebuie sa fie primul investigat medical cu o spermograma si, in cazul in care aceasta este normala, sa se treaca la investigarea femeii.
Incidenta
In Romania, nu exista studii recente care sa arate cat este de frecventa infertilitatea in general si cea masculina in special. Studiile din lume arata ca, in 6 din 10 cupluri care nu pot avea copii, cauza (partiala sau totala) este barbatul.
Cauze
La barbati, varicocelul, obstructia cailor de eliminare a spermei, infectiile urogenitale, bolile genetice si hormonale pot afecta permanent calitatea spermei, ducand, astfel, la infertilitate.
Diagnostic
La inceput, are loc o discutie cu pacientul urmata de examenul clinic pentru diagnosticul varicocelului, epididimitei, criptorhidiei sau obstructiei testiculare. Primul test care se efectueaza in evaluarea barbatului infertil este o spermograma. O spermograma anormala este data de anumite modificari ale spermatozoizilor: numar mic (oligospermia), absenta lor completa (azoospermia), miscarea mai lenta (astenospermie) sau structura anormala (teratospermia). Pentru a gasi cauza, trebuie efectuate investigatii suplimentare: ecografie scrotala, ecografie prostatica transrectala, dozari hormonale, cultura spermei, dozarea anticorpilor antispermatici, dozarea fructozei spermatice, vasodeferentografia, teste genetice.
Tratament
Pacientii se pot prezenta cu scaderea calitatii spermei sau cu azoospermie.
1. La pacientii care se prezinta cu o scadere a calitatii spermei, pot fi prezente oligospermia, astenospemia, teratospermia sau toate acestea, oligoasthenoteratospermia. Pentru acesti pacienti, o cauza frecventa a anomaliei spermatice este varicocelul pentru care tratamentul este chirurgical. Procedura „gold standard” pentru rezolvarea chirurgicala a varicocelului este varicocelectomia microscopica subinghinala. Alte cauze sunt reprezentate de cele endocrine si infectioase care vor fi tratate medical (nechirurgical). La un numar mare de pacienti nu se gaseste o cauza a infertilitatii si, pentru acestia, nu exista un tratament medicamentos cu o eficienta ridicata. Acesti pacienti vor fi sfatuiti sa renunte la fumat, sa isi modifice dieta, sa evite supraincalzirea organelor genitale si sa aiba un contact sexual la doua zile in apropierea ovulatiei.
2. Azoospermia reprezinta absenta spermatozoizilor din sperma. Pacientii cu azoospermie pot sa produca spermatozoizi in testicule, dar acestia sa nu se elimine din cauza unei obstructii a caii de eliminare a spermei (azoospermie obstructiva) sau poate sa existe o insuficienta/absenta a productiei de spermatozoizi in testicule (azoospermie neobstructiva). In conditiile unei infectii, congenital sau chiar fara a se gasii o cauza, poate sa apara o obstructie in epididim care se poate rezolva chirurgical utilizand un microscop operator – vasoepididimostomia. Procedura „gold standard” este vasoepididimostomia prin invaginare (intususuception vasoepidydimostomy), care duce la reaparitia spermatozoizilor in sperma in peste 90% din cazuri. Azoospermia neobstructiva apare prin scaderea functiei testiculare. In cazul azoospermiei neobstructive testiculele sunt mici si apar modificari ale hormonilor in sange. Tratamentul consta in recoltarea spermatozoizilor (aceasta fiind posibil la un numar foarte redus de pacienti cu aceasta patologie), urmata de fertilizarea in vitro.
Cauze ale infertilitatii
Exista foarte multe cauze de infertilitate. In continuare sunt amintite cele mai frecvente cauze de sterilitate, asa cum au fost ele prezentate recent intr-un studiu de specialitate:
- vasectomia: 56% din subiecti doreau anularea procedurii (prin vasovasostomie)
- varicocel: 14% din barbatii inclusi in studiu au avut sau au varicocel (este o situatie patologica ce consta in dilatarea venelor spermatice, cauzand o suferinta importanta parenchimului testicular cu afectarea consecutiva a functiei si gametogenezei si instalarea in final a infertilitatii) infertilitate idiopatica (8%)
- azoospermie: absenta spermatozoizilor poate avea cauze foarte variate atat care tin de individ, cat si de interactiunea acestuia cu mediul.
Situatiile mai des intalnite sunt: obstructia tubilor seminiferi, absenta congenitala sau dobandita a celulelor Sertolli (responsabile de producerea spermei) ce se pot datora infectiilor, medicamentelor sau radiatiilor.
Specialistii nu cunosc cu precizie felul in care varsta influenteaza calitatea spermei, desi din ce in ce mai multe studii coreleaza varsta cu modificarea parametrilor spermogramei. Se pare totusi ca varsta nu influenteaza atat de mult fertilitatea ca in cazul femeilor, insa s-a observat ca cel mai frecvent, odata cu imbatranirea se modifica in special motilitatea, scade numarul si apar mai multe anomalii genetice. In aceasta situatie exista un risc mai crescut ca barbatul in varsta sa conceapa copii cu malformatii genetice.
Modificari ale spermogramei – cauze temporare si legate de stilul de viataSus
Specialistii considera ca in general, orice cauza de stres fizic sau emotional poate altera temporar parametrii spermogramei. Cateva din situatiile frecvent asociate cu reducerea numarului spermatozoizilor sau volumului ejaculatului includ:
– stres psiho-afectiv: stresul poate determina scaderea GnRH
– probleme de natura sexuala: in mai putin de 1% din cazuri infertilitatea se poate datora ejacularii precoce, impotentei sau problemelor afective ale cuplului (acestea sunt cauze usor de tratat daca barbatul cere sfatul medicului).
Infertilitatea poate fi cauzata si de utilizarea diverselor metode de protectie (prezervative) sau lubrefiante.
– supraincalzirea testiculelor: numarul spermatozoizilor poate fi redus temporar dupa sindroame febrile, bai fierbinti sau sauna. In cazul in care barbatul este expus unor temperaturi crescute in mod constant, atunci fertilitatea poate fi afectata mai serios. Exista studii care au stabilit ca fertilitatea nu este influentata daca barbatul poarta lenjerie sau pantaloni stramti.
– abuzul de substante: cantitatea si calitatea spermei poate fi redusa cu 50% in cazul in care pacientul consuma cocaina sau marijuana (se pare ca spermatozoizii prezinta anumiti receptori sensibili la substantele din cannabis, iar cand acestea se leaga de suprafata lor, motilitatea si capacitatea de penetrare a ovulului scade considerabil). Consumul ocazional de alcool nu afecteaza fertilitatea, insa daca este vorba de consum cronic, cu afectarea consecutiva a functiei hepatice, pot sa apara probleme.
– fumatul: fumatul scade motilitatea spermatozoizilor, reduce durata de viata a acestora si poate induce modificari si leziuni ale continutului genetic ce se pot repercuta asupra produsului de conceptie. Se pare ca fumatul (atat la barbati cat si la femei) interfera cu succesul tehnicilor de reproducere asistata.
Un studiu afirma ca fumatorii au un libidou mai scazut si o activitate sexuala mai rara comparativ cu nefumatorii.
– malnutritia si alte deficiente nutritionale: factorii de risc pentru infertilitate pot fi carentele de vitamine C, E, folati, seleniu, zinc.
– obezitatea: un studiu epidemiologic realizat in 2006 a stabilit ca o crestere a greutatii cu 10 kg creste sansele ca persoana respectiva sa devina infertila.
– mersul pe bicicleta: mersul pe bicicleta a fost corelat cu impotenta si sterilitatea deoarece sunt afectate, printr-un stres mecanic prelungit, vasele de sange si nervii responsabili de erectie. Mountain-biking, sport ce presupune mersul pe bicicleta pe teren accidentat asociaza si riscuri de dezvoltare a unei patologii perineale acute, precum si afectarea traumatica a scrotului. Exista studii in care s-a observat ca barbatii care au astfel de activitati au mai des anomalii ale continutului scrotal: depozite calcice, chisturi, vene contorsionate. Riscurile de aparitie a acestor probleme pot fi diminuate prin opriri dese din mers, utilizarea unor sei moi si potrivirea lor corespunzatoare (ca inaltime si unghi de inclinatie).
Infertilitatea masculina are etiologie plurifactoriala, in care terenul genetic si eventualele anomalii cromozomiale dobandite pe parcursul vietii, ca rezultat direct al radiatiilor, toxicelor, infectiilor repetate, au un rol foarte important. Afectarea genetica presupune modificari in genele responsabile direct de fertilitate, dar si in materialul genetic al spermatozoizilor. Mai mult, de curand s-a observat ca si barbatii care nu au aparent probleme de conceptie au un procent de 19% de spermatozoizi anormali din punct de vedere al continutului genetic. Terenul genetic care influenteaza fertilitatea se refera la patologii diverse cu rasunet asupra functiei reproductive.
Anomaliile genetice pot fi atat mostenite, cat si dobandite in cursul vietii (prin interactiune cu factorii de mediu), iar o parte pot chiar sa apara in timpul procedurilor de fertilizare in vitro (artificiala). Insamantarea ovulului cu spermatozoizi incompatibili genetic este unul din riscurile asociate tehnicilor de reproducere asistata, precum si una din marile diferente comparativ cu conceptia naturala (in procesul natural, un spermatozoid cu modificari genetice nu ar fi capabil sa ajunga si sa penetreze ovulul).
Materialul genetic anormal: spermatozoizii aduc din informatia genetica ce va participa la formarea embrionului. In cazul in care materialul genetic al spermatozoizilor prezinta multiple fragmentari ale AND sau aberatii cromozomiale, barbatul va fi infertil, deoarece acesti spermatozoizi nu sunt viabili si nu pot lua parte activa la procesul de conceptie.
Factori genetici ce afecteaza in mod deosebit calitatea spermatogenezei: factorii genetici responsabili de reglarea procesului de spermatogeneza au o influenta foarte mare in fertilitatea masculina. Exista studii care sugereza ca aproximativ 10% din cazurile de sterilitate masculina pot fi datorate unor probleme genetice in acrozomul spermatozoidului (acrozomul fiind structura ce acopera capul spermatozoidului si care, datorita continutului ridicat in enzime, are rol esential in penetrarea membranei ovulului). Un alt studiu recent publicat a demonstrat ca rata conceptiilor este serios afectata daca minim 7% din spermatozoizii din ejaculat au anomalii genetice ce intereseaza acrozomul.
Exista boli genetice transmise de la parinti ce pot influenta negativ fertilitatea. Printre acestea se numara:
Fibroza chistica: este o boala ereditara ce afecteaza glandele cu secretie exocrina si care, la nivelul sistemului reproducator se caracterizeaza prin absenta bilaterala a ductelor deferente (responsabile de transportul spermei), pacientul putand fi infertil. Se considera ca minim 97% din pacientii cu o astftel de boala sunt sterili. Sperma este in general normala, insa lipsind vasele ce conecteaza testiculele de ductele ejaculatorii, apare imposibilitatea de conceptie. Cercetatorii au observat ca barbatii care se nasc cu absenta unilaterala a ductului deferent au de fapt o probabilitate de 60% de a fi purtatorii genei pentru fibroza chistica (chiar in absenta evidentelor clinice ale bolii).
Sindromul Klinefelter: este cauzat de o aneuploidie cromozomiala (modificare in numarul normal de cromozomi) si este caracterizat prin existenta unui cromozom X in plus (47, XXY, fata de 46 XY cum este in mod normal). Barbatii cu Klinefelter vor avea hipogonadism, cu infertilitate si microorhidism (testicule de dimensiuni mici). Astfel de pacienti prezinta un spectru larg de semne si simptome si au un risc crescut de aparitie a tumorilor de celule germinative, cancer de san si osteoporoza, diabet zaharat sau poliartrita reumatoida. Afectarea sistemului reproducator este caracterizata prin distrugerea masiva a membranelor endolumenale ale tubilor seminiferi din testicul in timpul pubertatii. Sterilitatea in aceasta situatie este completa, insa se pot incerca diverse metode de reproducere asistata (insa rezultatele sunt dezamagitoare).
Sindromul Kartagener: este o boala genetica rara, cu transmitere autozomal recesiva ce se caracterizeaza prin: situs inversus (inversarea pozitiei anatomice normale a organelor interne), sinuzite cronice, bronsiectazii si scaderea motilitatii spermatozoizilor. Pacientii cu acest sindrom sunt frecvent sterili datorita afectarii motilitatii spermatozoizilor, insa tehnicile de fertilizare in vitro pot sa ajute mult cuplul sa conceapa un copil.
Rinichiul polichistic: reprezinta o boala genetica a rinichilor ce are caracter progresiv si se caracterizeaza prin prezenta chisturilor multiple in ambii rinichi, insa si in ficat, pancreas si mai rar in inima si creier. In cazul in care chisturile apar si se dezvolta in tractul reproducator, pacientul va fi infertil (acesta putand fi primul semn de boala).
Spermograma poate fi influentata de actiunea factorilor de mediu asupra sistemului reproducator (afecteaza functia testiculara) si a celui endocrin (hormonogeneza). Actiunea nociva demonstrata o au toxinele, radiatiile fizice, substantele chimice si diverse virusuri cu tropism pentru gonade. Totusi, gradul afectarii propriu-zise ramane controversat, deoarece de cele mai multe ori infertilitatea este consecinta interactiunii mai multor factori, nu doar a celor de mediu, iar influenta fiecaruia este greu de stabilit cu exactitate.
Cercetatorii nu pot decat sa constate ca exista o influenta a toxinelor din mediu asupra fertilitatii si ca aceasta afecteaza in special nivelul testosteronului, insa nu pot incrimina precis un anumit factor sau explica in totalitate mecanismul de actiune al acestuia. Totusi, se observa ca in ciuda faptului ca procentul barbatilor cu deficite hormonale (in principal testosteron) este in crestere, per ansamblu, proportia celor ce sunt tratati pentru sterilitatea ramane in aceleasi limite.
Dintre factorii de mediu asociati cu infertilitatea, radicalii liberi (sau oxidantii) sunt cel mai frecvent amintiti.
Radicalii liberi sunt specii moleculare sau atomice instabile insa foarte reactive ce de obicei contin oxigen si au un rol important in reactiile chimice de combustie, polimerizare, dar si in multiple procese biochimice din organismul uman. In organism ei sunt produsi de degradare celulara sau rezulta in urma proceselor metabolice.
Apar in reactii inflamatorii si infectii (cand intervin in distrugerea intracelulara a bacteriilor in neutrofile). Reactiile biologice in care sunt implicati oxidantii sunt si cu efecte benefice pentru organism, dar si cu efecte nocive. Nivelul crescut al radicalilor liberi are efecte nocive asupra materialulului genetic celular – spermatozoizii fiind in mod particular vulnerabile la actiunea oxidantilor.
Cei mai importanti radicali liberi din organism sunt derivati din oxigenul molecular si sunt foarte activi. Datorita acestei reactivitati pot participa la numeroase procese patologice, fiind responsabili de initierea si promovarea lor, in special prin interactiunea lor cu ADN-ul, ceea ce duce la aparitia mutatiilor genetice.
Pentru a demonstra legatura dintre efectul agresiv al radicalilor liberi si infertilitate s-au efectuat studii care au stabilit ca 25% din barbatii sterili prezinta in sperma cantitati mult crescute de oxidanti.
Studiile extinse realizate de cercetatorii europeni demonstreaza ca exista o tendinta de crestere a procentului barbatilor ce sufera de cancer testicular si de prostata, iar majoritatea specialistilor considera ca roluri importante in aparitia acestor patologii o au influentele externe exercitate de substantele chimice ce interfera cu echilibrul hormonal al organismului.
Foarte periculoase sunt considerate a fi substantele estrogen-like din pesticide, deoarece supraexpunerea la astfel de substante poate sa scada numarul de celule Sertolli (celule cu rol esential in spermatogeneza).
In momentul actual exista o serie de substante ce pot influenta hormonogeneza, motiv pentru care sunt atent studiate:
– bifenol A: o substanta chimica larg utilizata in fabricarea sticlelor si recipientelor de plastic folosite pentru depozitarea alimentelor, care poate cauza cancer. Utilizarea acestui compus organic a devenit controversata deoarece are efecte estrogen-like (asemanatoare estrogenilor endogeni) si astfel este capabil sa induca un raspuns hormonal din partea organismului. Datorita faptului ca interfera cu receptorii estrogenici este capabil sa determine afectarea grava a procesului de spermatogeneza (barbatul devenind in final, steril). Experimentele cu astfel de substante administrate femelelor de sobolan au rezultat in aparitia malformatiilor prostatice la fetii de sex masculin.
– ftalatii: sunt substante folosite in special pentru a creste flexibilitatea materialelor plastice rigide si se gasesc in jucarii sau chiar in cosmetice (lacuri de unghii). Influenta ftalatilor asupra sanatatii se exercita la nivelul mai multor organe si sisteme, insa afecteaza in principal ficatul si testiculele si are dovedita actiune teratogena (induce aparitia malformatiilor congenitale). Un recent studiu britanic semnaleaza faptul ca un anumit ftalat (dibutil ftalat-DBP) sau metabolitul lui (monobutilftalat-MBP) pot stopa steroidogeneza in celulele Leydig. De asemenea, un alt studiu a demonstrat ca exista o corelatie intre expunerea fatului la ftalati (sau o combinatie de ftalati si pesticide) si aparitia criptorhidiei.
– substantele organoclorurate: sunt compusi organici bazati pe clor si diverse substante, de obicei petrochimicale. Sunt de obicei toxice, iar unele au efecte estrogen-like (inclusiv cele folosite in trecut la fabricarea maselor plastice sau ca pesticide, de tipul DDT). O parte din substantele organoclorurate sunt, de fapt, produsi secundari, rezultati din diverse procese chimice (cum este cazul dioxinelor si furanilor). Substantele organoclorurate sunt in mare parte interzise utilizarii in momentul actual, insa datorita faptului ca pana in 1970 au fost folosite exagerat de mult, inca se mai gasesc in mediu. Studii comparative au demonstrat ca barbatii expusi la doze ridicate de astfel de substante, in special la locul de munca, au o rata a fertilitatii net inferioara celor care nu au venit in contact cu aceste chimicale. Specialistii au descoperit ca exista corelatii intre nivelul crescut de DDT sau de bifenilpoliclorinat (PCN) si reducerea calitatii si cantitatii spermei.
Este important de retinut ca majoritatea experimentelor ce demonstreaza influenta nociva a acestor substante chimice au fost realizate pe animale de laborator, studiile in vederea determinarii gradului de afectare a organismului uman fiind inca in desfasurare. Se considera insa ca expunerea singulara la o doza mica de substanta chimica nu are efecte majore asupra functiei reproductive, insa daca pacientul intra in contact repetat cu substantele toxice multiple, fertilitatea sa poate fi afectata.
De retinut!
Desi se cunoaste de foarte mult timp sensibilitatea si vulnerabilitatea sistemului reproducator in fata substantelor toxice, doar in ultimele decenii a inceput sa se monitorizeze aceasta influenta negativa si sa se ia masuri adecvate de protectie a populatiei expuse. Intr-o oarecare masura, aceasta intarziere se datoreaza si numarului mare de substante cu potential biologic periculos care apar pe piata in mod constant (majoritatea fiind introduse masiv in ultimii 50 de ani).
Tarile industrializate utilizeaza (in comert si industrie) peste 60.000 de substante chimice (in fiecare an apar in mediu peste 1000 de substante noi). Dintre acestea, doar 5% au fost investigate si analizate in vederea determinarii influentei asupra sistemului reproductiv. Cel putin 50 de substante folosite pe scara larga in industrie au efecte negative demonstrate asupra functiei reproductive, insa doar 4 sunt utilizate cu precautie: plumbul, radiatii ionizante, etilen oxid, dibromocloropropan (DBCP).
Razele X si radiatiile in general, afecteaza in mod predilect celulele cu rata mare de multiplicare – astfel se explica de ce toate celulele implicate in spermatogeneza sunt sensibile la actiunea acestor radiatii. In functie de timpul de expunere, dar si de proprietatile radiatiei, celulele afectate pot necesita chiar si 2 ani pentru a-si relua functionarea normala (iar in unele cazuri dramatice nu isi mai recapata functia deloc). De aceea, in cazurile in care radioterapia nu este tintita asupra zonelor genitale (pentru cancere cu aceasta localizare), se incearca, pe cat posibil, evitarea iradierii lor (sau cel putin micsorarea timpului si dozelor).
In cazul barbatilor infertili datorita unui volum redus la spermei (sau ejaculatului, in ansamblu) se poate suspiciona o anomalie structurala a ductelor ejaculatorii. In general, cantitatea normala de ejaculat variaza intre 2,5-5 ml.
Varicocelul reprezinta dilatarea si contorsionarea venelor plexului pampiniform spermatic. Varicocelul este, de fapt, o problema cu care se confrunta un procent ridicat dintre barbati (intre 15-20%), iar prezenta lui este incriminata ca fiind un factor patogen in infertilitate. Intre 15-40% dintre barbatii infertili au avut o forma clinica de varicocel netratat.
Datorita existentei unor particularitati anatomice ale vaselor de sange, varicocelul este mai frecvent pe partea stanga (in 85% din cazuri). Se pare ca o importanta deosebita o reprezinta in acest sens faptul ca vena spermatica stanga este mai lunga decat cea dreapta (cu aproximativ 8-10 cm), iar valvele semilunare ce ar trebui sa captusesca interiorul venelor sunt insuficiente pe partea stanga.
Deocamdata nu s-a stabilit cu certitudine modul in care o astfel de patologie influenteaza fertilitatea, insa au fost emise cateva ipoteze, printre care:
– varicocelul creste temperatura in bursa scrotala (si implicit in testicule)
– prezenta varicocelului determina cresterea nivelului de oxid nitric, o substanta cu efecte vasodilatatoare benefice asupra circulatiei sangvine dar care, in exces, poate afecta spermatogeneza
– varicocelul poate interfera cu aportul de oxigen spre celulele spermatogenice.
Existenta varicocelului a fost asociata cu prezenta anomaliilor genetice in materialul celular continut in sperma. Un studiu sugereaza chiar ca unii barbati cu probleme de fertilitate au de fapt modificari cromozomiale ce stau la baza aparitiei atat a varicocelului, cat si a spermatozoizilor neviabili.
Varicocelul este clasificat clinic in 3 grade, aceasta clasificare si gradare influentand decisiv modul de tratament si indicand, de fapt, gravitatea problemei in sine.
Gradul 1 este varicocelul palpabil doar la manevre speciale, gradul 2 se poate palpa in decubit dorsal (cu pacientul intins pe spate) iar gradul 3 este varicocelul ce se palpeaza dar este si vizibil (acest grad asociaza un prognostic nefavorabil pentru fertilitatea pacientului).
Parerile sunt insa, impartite, existand studii conduse pe o perioada de 8 ani in care au fost incadrati barbati cu si fara varicocel si care a concluzionat, dupa o atenta analizare a rezultatelor ca intre cele 2 loturi de subiecti nu exista diferente majore in ceea ce priveste calitatea spermei sau capacitatea de a concepe un copil.
De asemenea, alte studii axate pe rata de ameliorare a fertilitatii post cura chirurgicala a varicocelului au demonstrat ca operatia chirurgicala nu influenteaza in mod spectaculos capacitatea de conceptie a barbatului, in ciuda faptului ca s-a inregistrat o imbunatatire a calitatii spermei in aproximativ 50% din cazuri.
Prin hipogonadism se intelege, de fapt, deficitul sever de GnRH (hormonul eliberator de gonadotropi) ce va determina o insuficienta a functiei gonadelor (testiculelor), atat in ceea ce priveste gametogeneza, cat si hormonogeneza. GnRH reprezinta stimulul hormonal principal ce influenteaza sinteza si eliberarea testosteronului si a altor hormoni sexuali masculini. Un nivel scazut al testosteronului, indiferent de cauza, va afecta spermatogeneza.
Hipogonadismul este o tulburare ce este prezenta inca de la nastere si este rezultatul existentei unei boli genetice destul de rare in populatie, boala ce afecteaza glanda hipofiza. Astfel de boli pot afecta izolat doar secretia de gonadotropi (FSHsi LH), pot face parte din sindromul Kallman (o forma de hipogonadism hipotalamic hipogonadotrop: lipsa de FSH si LH combinata cu anosmie – incapacitatea de a percepe mirosuri sau hiposmie – diminuarea perceptiei olfactive), sau pot sa apara in cadrul panhipopituitarismului (situatie in care glanda hipofiza este insuficienta pe toate liniile hormonale).
Hipogonadismul poate sa apara pe parcursul vietii ca o consecinta a unor tumori hipofizare sau ca reactie secundara post radioterapie. Alta acuza importanta de infertilitate masculina poate fi un defect al cromozomului X, pe gena ce regleaza sinteza receptorilor de legare a hormonilor androgeni.
Foarte multe medicamente comercializate in prezent nu au fost intens analizate si testate in vederea stabilirii gradului de afectare a functiei de reproducere, iar medicii le recomanda fara a cunoaste cu precizie impactul lor asupra gametogenezei in general.
Exista insa si o categorie de medicamente cunoscute ca avand reactii adverse importante asupra spermatogenezei, cum ar fi: steroizii anabolizanti (care sunt consumati excesiv de halterofili), cimetidina, sulfasalazina, salazopirina, colchicinele, metadona, metotrexat, fenitoin, corticosteroizii, spironolactona si blocantii canalelor de calciu (sunt riscanti in special la tineri).
Alti agenti gonadotropici sunt: nicotina, marijuana, nitrofurantoina. O parte din aceste substante nu afecteaza doar gametogeneza ci si hormonogeneza, determinand grave dezechilibre endocrine.
Autoimunitatea
Este o situatie particulara, in care sistemul imun isi pierde capacitatea de recunoastere a selfului (a structurilor proprii) si dezvolta mecanisme de distrugere a acestora, deoarece le confunda cu antigene. Cand astfel de anticorpi sunt directionati impotriva spermatozoizilor, cu distrugerea lor neconditionata, se poate instala infertilitatea. Anticorpii au specificitate pentru anumite parti componente ale spermatozoidului, fie ca este vorba de cap, coada sau segment intermediar si in functie de particularitatile fiecaruia – loc de actiune, mecanism de producere a leziunii, pot cauza diverse probleme, cum ar fi:
– aglutinarea spermatozoizilor
– incapacitatea spermatozoizilor de a interactiona cu mucusul cervical
– incapacitatea de a penetra ovulul.
Totusi, exista specialisti care considera ca prezenta acestor anticorpi trebuie sa fie masiva pentru a influenta dramatic fertilitatea pacientului.
Anticorpii antispermatici aparuti postvasectomie
Vasectomia este considerata principala procedura de inducere a sterilitatii la barbat si reprezinta cea mai frecventa cauza de aparitie a anticorpilor antispermatici. Mecanismul de aparitie si dezvoltare a acestor autoanticorpi poate fi explicat astfel:
– vasectomia consta in sectionarea chirurgicala a ductului deferent (care in mod normal duce spermatozoizii din testicul spre uretra); prin aceasta sectionare, spermatozoizii nu mai pot iesi din organism prin penis, ei fiind apoi lizati si absorbiti de catre macrofage (celule ale sistemului imun)
– dupa vasectomie testiculele raman in scrot, iar celule Leydig produc in continuare testosteron si alti hormoni sexuali, pe care ii secreta in sange, insa continua si procesul de gametogeneza; spermatozoizii insa nu vor fi directionati spre ductele ejaculatorii, ci vor reflua in organism
– aici, sistemul imun le va considera material strain, antigenic, si va elabora anticorpi directionati impotriva lor. Astfel de anticorpi rezista in organism chiar daca vasectomia va fi anulata si se va restabili continuitatea ductelor (prin vasovasostomie) si pot fi cauza de sterilitate pe timp nedeterminat.
Alte cauze de aparitie a anticorpilor
Anticorpii antispermatici pot sa apara si in absenta unei interventii radicale, asa cum este vasectomia, cercetarile demonstrand prezenta lor la aproximativ 10% din barbatii cu probleme de fertilitate. Ei se pot dezvolta in urma unor infectii genitale, traumatisme, insa de cele mai multe ori prezenta lor nu poate fi justificata.
Ejacularea retrograda apare in momentul in care musculatura uretrala nu este capabila sa asigure o directie corespunzatoare, anterograda, spermei, in timpul orgasmului, iar sperma este impinsa retrograd in vezica urinara. Ejacularea retrograda este favorizata si de insuficienta functionare a sfincterului vezical (acesta la normal se inchide in momentul ejacularii iar sperma este directionata spre uretra, pasajul acesteia fiind apoi influentat de corecta functionare a fibrelor musculare uretrale.
Ejacularea retrograda poate sa apara secundar:
– interventilor chirurgicale pe colul vezical sau pe aparatul sfincterian vezical
– operatiilor pe prostata (ejacularea retrograda reprezinta o complicatie frecventa a rezectiilor transuretrale ce se realizeaza in hipertrofii de prostata si care constau in indepartarea, strat cu strat, a tesutului afectat, utilizand un rezectoscop trecut prin uretra)
– diabetului (in special daca nivelul glicemiei nu este controlat – in acest caz, ejacularea retrograda se datoreaza neuropatiei sfincteriene)
– sclerozei multiple
– leziunilor de maduva spinala.
Ejacularea retrograda poate sa apara ca o reactive adversa in cazul administrarii unor medicamente: tranchilizante, antipsihotice, antihipertensive, antidepresive.
Exista numeroase controverse legate de modul in care infectiile sistemice (nu doar cele genitale) influenteaza fertilitatea, specialistii considerand ca simpla detectare a unei patologii infectioase pe fondul infertilitatii nu poate semnifica existenta unei legaturi directe de tip cauza-efect. Raspunsul imun la agresiunea infectioasa consta si in eliberarea unor agenti inflamatori, oxidanti, radicali liberi, enzime litice si alte substante chimice care pot sa afecteze calitatea spermatozoizilor. Totusi, impactul intregului proces inflamator asupra spermatogenezei ramane deocamdata incomplet elucidat. Infectiile pot influenta de asemenea, desi doar temporar, fluidizarea lichidului seminal si motilitatea spermatozoizilor.
Printre infectiile frecvent asociate cu infertilitatea masculina se numara:
Boli cu transmitere sexuala: infectii recurente cu Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhea (blenoragie) sunt corelate adesea cu infertilitatea masculina. Astfel de infectii pot determina aparitia cicatricilor endolumenale ce pot bloca ductele spermatice sau ejaculatorii (se impiedica, astfel, pasajul spermei). HPV (human papilloma virus) poate, de asemenea, sa interfere cu spermatogeneza. In general, toate bolile venerice pot determina aparitia stricturilor uretrale sau obstructiilor epididimare.
Mycoplasma: este o bacterie ce are capacitatea de a se atasa de spermatozoizi si de a le diminua motilitatea
Oreionul: oreionul sau parotidita epidemica poate avea influente severe asupra functiei testiculare daca apare dupa pubertate (determina leziuni testiculare in 25% din cazuri). Aceasta situatie poate fi ameliorata prin administrare de interferon – un antiviral ce poate preveni instalarea infertilitatii la barbatii cu infectie activa. Medicamentul este, insa, foarte toxic si se recomanda administrarea lui doar sub supraveghere medicala si investigare periodica a parametrilor biologici.
Infectii genito-urinare: dintre afectiunile cu rasunet negativ asupra fertilitatii se numara: prostatitele (inflamatiile prostatei), orhitele (inflamatii testiculare), epididimite, uretrite. Chiar si dupa un tratament antibiotic corect administrat, orhiepididimita poate lasa sechele, sub forma de cicatrici obstructive de-a lungul epididimului.
Infectii sistemice diverse cum ar fi tuberculoza (determina aparitia cicatricilor pe ductul deferent) sau infectii respiratorii recurente. In aceasta ultima situatie se poate pune in discutie exista unor sindroame genetice (sindromul cililor imobili) in care este afectata si functia reproductiva.
Alte cauze posibile de infertilitateSus
Diverse patologii: in aceasta categorie vasta sunt incluse:
– interventii chirurgicale majore (in special pe scrot sau in regiunea inghinala)
– traumatisme severe genito-urinare
– diabet zaharat (poate determina ejaculare retrograda)
– HIV
– patologia tiroidiana
– sindromul Cushing si disfunctiile metabolice de orice tip
– infarctul miocardic acut
– insuficienta renala
– insuficienta hepatica
– anemie cronica.
Factorii care pot cauza o infertilitate masculina sunt:
– efortul fizic excesiv: studii recente au demonstrat ca exercitiile fizice efectuate in exces pot determina eliberarea crescuta a hormonilor steroizi, aceasta hipersecretie afectand fertilitatea masculina
– stresul
– obezitatea
– consumul de droguri, alcool sau tutun: fumatul, consumul de droguri cum ar fi marijuana si cocaina, cat si administrarea de steroizi pot scadea numarul spermatozoizilor din sperma
– expunerea la toxine atat la locul de munca cat si in mediul familial: pesticidele, plumbul, radiatiile, substantele radioactive, mercurul si metalele grele pot afecta fertilitatea
– caldura: desi efectul este de cele mai multe ori temporar, temperatura ridicata la nivelul testiculelor poate reduce productia de spermatozoizi; cresterea temperaturii locale poate apare in momentul in care o persoana poarta lenjerie prea stramta sau care pastreaza caldura, mersul pe bicicleta sau uzarea excesiva a saunelor.
Rata conceptiilor in randul supravietuitorilor bolii canceroase variaza intre 40-85%, limitele fiind atat de largi deoarece unele cancere, de exemplu cancerul testicular, afecteaza mult mai sever productia de sperma comparativ cu alte neoplazii. Tratamentul cancerului, in special chimioterapie si radioterapie, poate afecta grav atat calitatea cat si cantitatea spermatozoizilor produsi, ceea ce poate duce rapid la instalarea infertilitatii. Riscul este cu atat mai mare cu cat zona iradiata se afla mai aproape de organele de reproducere. Desi majoritatea pacientilor supusi unor astfel de tratamente nu produc spermatozoizi viabili pentru o perioada de aproximativ 5 ani, se constata ca dupa acest interval lung de timp functia gametogenica se reia. Chemoterapia are aceleasi implicatii si efecte asupra spermatogenezei. Specialistii au observat ca barbatii ce urmeaza tratamente chimioterapice sunt mult mai afectati din punct de vedere al fertilitatii comparativ cu femeile. Anticanceroasele de ultima generatie incearca insa o reducere a efectelor adverse, in special cele pe sistemul reproducator, in speranta ca fertilitatea pacientilor nu va fi afectata decisiv sau pe termen lung.
In cazul pacientilor tineri diagnosticati cu cancer, dar care isi propun sa devina parinti, specialistii recomanda colectarea si crioprezervarea unor mostre de sperma inainte de a se initia terapia antineoplazica. Aceste mostre pot fi ulterior folosite in cadrul diverselor procedee de reproducere asistata. Expertii considera ca o astfel de masura este cea mai sigura cale de a asigura succesul tehnicilor de fertilizare in cazul supravietuitorilor de cancer. Este de mentionat totusi ca astfel de metode nu sunt recomandate baietilor tineri, preadolescenti, ce sunt tratati pentru cancere de tipul leucemiei. Specialistii cerceteaza in prezent diverse moduri in care se pot utiliza celulele stem pentru recapatarea fertilitatii acestor pacienti, evitand, in acelasi timp, declansarea unor recaderi ale leucemiei.
In general, fertilitatea este sever afectata de orice anomalie structurala si functionala care se manifesta la nivel testiculelor, ductelor spermatice si celorlalte structuri reproductive.
Sindromul de disgenezie testiculara – Este o situatie particulara ce se caracterizeaza prin 3 elemente principale: afectarea producerii si calitatii spermei, cancer testicular si anomalii ale tractului genital. Fiind un sindrom descris relativ recent, etiopatogenia lui nu este clarificata complet, insa specialistii considera ca factorii de mediu ce promoveaza actiunea nociva a oxidantilor au un rol esential. Malformatiile de tract genital asociate acestui sindrom sunt: testicul necoborat si hipospadias, fiecare dintre ele asociind intr-o masura mai mica sau mai mare, infertilitate.
Testiculul necoborat (criptorhidie) – exista cazuri in care la nastere se constata faptul ca baiatul nu are unul, sau ambele testicule in scrot. Acest lucru este datorat incapacitatii testiculelor de a cobora, in timpul vietii intrauterine, din cavitatea abdominala (unde se formeaza initial), prin canalul inghinal, in bursa scrotala ipsilaterala. Testiculul necoborat este cea mai frecventa malformatie congenitala masculina. Testiculul absent poate fi oriunde pe traiectul de coborare normal sau poate fi ectopic (in afara canalului inghinal: sub pielea coapsei, in perineu, in canalul femural sau chiar in scrotul opus).
Criptorhidia netratata chirurgical prezinta un risc crescut de aparitie a infertilitatii si mai tarziu, chiar cancer testicular. Aceste riscuri exista chiar si in cazul unui singur testicul necoborat, studiile demonstrand ca 38% din barbatii care au avut criptorhidie bilaterala si 10% din cei care au avut un singur testicul necoborat au devenit sterili (comparativ cu barbatii cu testicule coborate normal, la care procentul de infertilitate a fost de maxim 5%). Mecanismul fiziopatologic consta in cresterea temperaturii la care este expus testiculul in permanenta. In scrot, temperatura este cu minim 2-3 grade mai scazuta decat in abdomen, aceasta fiind un factor ce influenteaza hotarator spermatogeneza. Temperatura ridicata nu este insa, singurul element incriminat in aparitia infertilitatii: deficitul hormonal asociat acestei malformatii influentand de asemenea dezvoltarea anormala a tesutului spermatogenic.
Testiculul necoborat asociaza un risc foarte crescut de aparitie a cancerului testicular chiar daca a fost mutat pe cale chirurgicala in scrot. Barbatii ce au avut in antecedente o astfel de problema chirurgicala trebuie sa se prezinte la controale de specialitate si sa se autoevalueze periodic, deoarece riscul de a dezvolta o malignitate pe testiculul afectat este de 40 de ori mai mare comparativ cu populatia normala. Varful incidentei acestui tip de cancer este in decada 3-4 de viata.
Hipospadiasul – reprezinta o malformatie congenitala in care meatul uretral extern se deschide pe dedesubtul penisului (pe fata ventrala). Exista mai multe tipuri, in functie de locul de deschidere: balanic, penian, peno-scrotal, perineal. Este o malformatie ce se rezolva numai chirurgical. In cazul in care adultul are o astfel de malformatie restanta nerezolvata din copilarie, va fi infertil, deoarece sperma nu poate ajunge in cervix in cursul actului sexual normal, datorita deschiderii anormale a uretrei.
Obstructia ductelor spermatice: exista barbati care se nasc cu ductele spermatice blocate (obstacolul se poate gasi oriunde pe epididim sau pe ductele ejaculatorii). Aceasta obstructie poate fi cauza ulterioara de infertilitate. Un centru de fertilitate a constatat ca aproximativ 2% din barbatii care au apelat la reproducerea asistata nu aveau ducte deferente.
Anorhidia: este o situatie rara in care barbatul nu are testicule (acestea nedezvoltandu-se in perioada embriofetala). La nastere se constata un scrot gol, lipsit de orice continut si ulterior, de-a lungul dezvoltarii, se observa lipsa de aparitie a caracterelor sexuale secundare.
Siringomielia: reprezinta o afectiune a maduvei spinale caracterizata prin absenta completa a ejaculatului (aspermie).
